문헌에 따르면, 암은 개와 고양이 모두에서 주요 사망 원인이며, 10세 이상 개 사망의 절반 정도, 고양이 사망의 40% 정도를 차지하는 것으로 부검을 통해 확인됐습니다. 북미지역 조사에서 반려견 사망 원인 1위는 ‘종양’이었습니다.

국내에서도 반려견, 반려묘의 약 1/4이 암 진단을 받고 있고, 5세령부터 암 발병률이 급격히 올라가는 것으로 보고됐습니다.

수의계도 발 빠르게 움직이고 있습니다. 반려동물 종양진료만 하는 암센터가 생겼고, 방사선치료기를 도입하는 동물병원도 늘고 있습니다. 학계에서는 반려동물 암 질환에 대한 정보를 공유하고 있습니다.

이런 상황에서 주목받고 있는 동물병원이 있습니다. 바로, 24시스탠다드동물의료센터입니다. 스탠다드 동물의료센터는 ‘통합종양센터’를 통해 반려동물 종양환자에 환자 맞춤형 치료를 제공하기 위해 노력 중입니다. 림포마 백신, AI기반 진단 분석 등 새로운 시도도 하고 있습니다.

데일리벳에서 스탠다드 동물의료센터 통합종양센터의 김건호 원장, 류성용 부원장님을 만나 이야기를 나눠봤습니다.

Q. 만나서 반갑습니다. 수의사가 된 계기가 궁금합니다. 또, 두 분 다 서울대 수의대를 졸업하고, 서울대 수의내과학 대학원을 나오셨습니다. 내과 대학원을 선택한 이유도 알려주세요.

김건호 : 원래 의료계열에 관심이 많았습니다. 일가친척 중에 의사가 몇 분 있어서 자연스럽게 관심이 갔던 것 같습니다. 제가 입학하던 당시가 수의대가 굉장히 관심을 많이 받았던 시절이었기도 해서 수의대에 진학했습니다. 입학할 때부터 내과수의사가 되어야겠다고 생각하지는 않았습니다. 본과 3학년까지 진로 결정을 하지 못했다가 모든 과목을 다 배우고 나서 임상으로 진로를 정했고, 다행히 적성에 잘 맞아서 현재까지 재미있게 임상수의사로 살고 있습니다.

내과 대학원의 경우, 각 과별 전문화가 막 태동하던 시기였고, 앞으로는 전문화해야 한다는 이야기가 많았습니다. 그럼, 무엇을 전문화해야 할지 고민하다가 전체적인 의학을 잘 아우르는 학문이 내과라고 생각해서 내과 대학원에 진학했습니다.

류성용 : 어렸을 때는 소설가가 되고 싶었는데, 부모님과 선생님이 반대하셨습니다. 개인적으로 영국 수의사 제임스 헤리엇의 책들을 너무 재밌게 읽었는데요, 제임스 헤리엇의 책은 TV 시리즈로 제작되어도 많은 사랑을 받았습니다. 그걸 보면서, 수의사라는 직업이 작가가 될 정도로 다양한 사람과 동물을 만나고 여러 가지 경험을 할 수 있는 직업이라는 생각이 들었습니다. 수의사가 되어서도 작가로도 활동할 수 있을 것 같습니다.

또, 당시에 ‘앞으로 연구가 우리나라를 먹여 살린다’는 뉴스가 많았습니다. 연구도 할 수 있고 작가도 될 수 있겠다는 2가지 이유로 수의대를 선택했습니다.

저도 임상수의사라는 진로는 졸업할 즈음에 결정했고, 졸업 후 임상을 할 때 기본적으로 알아야 할 것들이 내과라고 생각해서 내과대학원에 진학했습니다. 윤리적인 진료를 보기 위해서 더 공부해야 한다고 생각했어요.

Q. 내과 중에서도 종양 분야에 관심을 갖게 된 계기는 무엇인가요?

김 : 제 환자의 70~80% 정도가 심장환자와 종양환자인 것 같아요. 문제는 반려동물 사망 원인에서 종양이 차지하는 비율이 늘고 있다는 점이에요. 약 30년 전 데이터를 보면 반려동물 사망 원인에서 종양이 약 10% 정도를 차지했는데, 현재는 40% 정도까지 상승했어요. 즉, 수의학이 그만큼 발전했고, 종양이 주요 사망 원인이 될 때까지 반려동물을 잘 케어할 수 있게 됐다는 의미입니다. 또한, 주요 사망 원인인 것을 떠나, 종양 환자도 당연히 치료해야 한다는 인식 변화도 생겼죠.

그런데, 종양 환자가 종양만 가지고 있는 게 아니라 심장, 신장, 간, 내분비, 감염 등 다른 내과적 문제를 동반하는 경우가 많습니다. 림프종의 경우에도 절반 이상의 환자가 동반 질환과 합병증을 가지고 있어요. 종양이 메인이기는 하지만, 환자의 ‘삶의 질’을 중심으로 복합적인 장기 케어가 필요합니다. 내과수의사가 관심을 가질 수밖에 없는 분야가 바로 종양이죠.

류 : 처음으로 암을 치료해야겠다는 생각은 아니었습니다. 제가 내과대학원에 있던 시절만 해도 반려동물 항암치료가 지금처럼 보편화되지 않아서 항암치료를 받기 위해 많은 환자가 서울대학교동물병원으로 왔습니다. 그래서 반려동물 암환자를 많이 볼 수 있었고, 항암치료의 시작부터 끝까지를 경험할 수 있었죠. 암환자를 자주 접하다 보니 더 잘 돌보고 싶어졌고, 상대적으로 분과가 잘되어 있고 학술 저널도 잘 갖춰져 있는 미국을 참고하기 시작했어요. 그런 자료들을 바탕으로 가급적 컨센서스에 맞춰서 암환자 진료를 하려는 노력을 기울이다 보니 여기까지 오게 된 것 같습니다.

Q. 어떤 종양 케이스들이 많나요?

림포마(림프종) 케이스가 가장 많습니다. 항암치료(Chemotherapy)가 가장 흔히 시행되고, 널리 알려져 있지만, 림프종의 종류에 따라 수술이나 방사선치료 등을 병행하거나 항암치료보다 먼저 시행하는 경우도 많습니다. 림프종 이외에는 암 발생비율과 비슷합니다. 비만세포종(MCT) 환자도 많죠. 암의 완전절제로 끝나는 게 아니라 TNM Staging을 통해 다른 곳으로의 전이도 판단하여 어려운 수술을 하거나 수술 이후 내과적 관리가 필요한 환자도 많습니다.

림프종 의뢰 케이스도 있습니다. 다른 동물병원에서 림프종 환자의 항암치료를 하다가 실패한 경우에 저희 병원으로 리퍼 보내는 경우가 있어요. 항암치료 중 재발하거나, 항암치료 이후 빠른 시기 내에 재발하면 중간생존기간이 1~2개월로 매우 짧습니다. 그런 케이스에서 환자에게 더 잘 맞는 항암제를 찾거나 림포마백신을 위해서 의뢰해 주십니다.

고양이의 경우, 드물지만 개에 비해 서로 다른 두 가지 암이 있는 경우도 있습니다. 그런 경우, 비만세포종에 다른 암을 동반한 경우가 조금 더 흔한 편입니다. 그리고 서로 다른 두 가지 암이 있는 것은 아니지만 폐에 원발로 발생한 종양이 사지에 파종성으로 종양이 전이되는 FLDS와 같이 특이한 경우도 있습니다.

문헌에 보고된 발생률 통계와 케이스 비율이 대부분 일치하는데, 조금 특이한 것은 FISS(고양이 주사부위 육종, Feline injection site sarcoma) 케이스가 많다는 점입니다. 1~2만 마리 중 한 마리 정도 발생하는 것으로 보고되어 있는데, 저희 병원이 경험이 많다 보니 더 많이 의뢰해 주시는 것 같습니다.

Q. 종양센터 이름이 ‘통합’종양센터인 것이 눈에 띕니다. 통합종양센터라고 이름 지은 이유가 있나요?

종양과 주치의부터 환자에 관여하는 외과수의사, 영상수의사까지 다학제 논의를 통해 치료 방침을 논의하여 환자에 가장 적합한 종합적인 치료를 제공하기 위함입니다.

앞서 언급한 것처럼, 종양은 그야말로 전신 질환입니다. 심장/신장 및 간질환, 내분비 이상, 혈액학적 이상, 때론 감염까지 다양한 내과적 문제를 동반하죠. 저 역시 림프종 환자가 림프종 외에는 건강하기를 기대하지만, 같이 케어해 줘야 하는 동반질환이나 합병증을 가진 경우가 많습니다. 결국 이상적인 종양 치료는 종양이 중심이긴 하나, 환자의 ‘삶의 질’을 중심으로 복합적인 케어가 이뤄져야 하죠. 말 그대로 ‘통합적인 접근’이 필수입니다.

본원의 통합종양센터는 환자 개체별 맞춤 전략을 최적화하는 데에 초점을 두고 있습니다. 면역염색, 클론성 검사, 최근 점점 확장되고 있는 분야인 유전자/분자 이상 분석 등을 통해 때때로 수년 동안 반복될 수 있는 항암치료를 환자별로 맞춤화하기 위해 노력합니다.

여러 과 수의사들이 함께 논의함으로써 치료 계획의 객관성과 안전성이 상승하고, 의료진 간의 피드백을 통해 지속적으로 수준이 향상된다는 본원 통합종양센터의 가장 큰 강점입니다.

Q. 림프종 케이스에서 실시하는 ‘환자맞춤형 정밀 의학’이 스탠다드 동물의료센터가 지향하는 표준(Standard) 진료와도 연관성이 있을까요?

AI가 일상화된 요즘, 동물의료 현장에서 ‘표준(Standard)’이라는 단어는 간단하면서도, 복합적인 의미가 있다고 생각합니다.

정보 과잉 시대에는 인터넷을 비롯한 주변에서 들은 편향된 정보를 바로잡아 드리고, 정리해 드리면서 과학적 근거와 함께 치료 선택지를 제공하고, 의사결정을 돕는 역할이 매우 중요합니다. 보호자와 환자에게 근거 중심적이고 객관적인 정보를 제공하고, 후회가 남지 않을 최선의 치료 옵션을 제공하는 것이 수의사의 의무인 것이죠.

환자의 예후를 고려하지 않은 무분별한 연장 치료나, 불필요하게 과도한 치료를 지양하는 자세가 필요하다고 생각해요.

사실 림프종은 개에서 가장 흔하고, 수의사에게도 매우 익숙한 종양입니다. 수십 년 전부터 항암치료 등을 해왔고, 새로운 림프종 관련 연구논문이 매해 다수 출판되고 있죠.

그럼에도 또 한편으로는 기존에 정립된 치료들이 반응하지 않는 경우도 있습니다. 불응성이 된 상황에서 보호자와 환자 양쪽의 삶의 질(QOL)을 충분히 고려한 뒤, 다음 단계로 나아갈지 의사결정을 도와야 합니다. 어려운 선택의 기로에서 ‘학술적으로 정립된 다음 단계의 치료’를 제시할 준비를 해야 합니다.

종양에 대한 유전자적 분석을 통해 환자에게 효과적일 수 있는 항암제를 찾으려는 노력도 ‘환자맞춤형 의학’을 위한 노력입니다.

Q. 림프종 진단 및 치료에서 주의할 점이 있다면 무엇일까요? 또, 일반적으로 시행하는 항암치료에서 개선해야 할 부분이나, 고려해야 할 점이 있다면 알려주세요.

우선, 스테로이드 사용을 주의해야 합니다.

림프종 환자는 림프절 종대 외에 다른 뚜렷한 증상이 없는 경우도 있고, 열, 기력저하, 식욕부진 등의 임상증상이나 염증수치 상승 등의 혈액학적 이상이 뚜렷한 경우도 있습니다.

이런 증상을 보이는 경우, 림프종 외에 다른 감별진단 목록이 존재하는데요, 정확한 진단과 치료 방향이 결정되기 전에 스테로이드를 포함한 대증치료를 먼저 하는 경우를 종종 봅니다.

그런데, 스테로이드는 빠른 Apoptosis를 유도해 세포 수를 감소시키고, 세포의 Morphology 소실도 일으킵니다. 그 결과, 세포검사나 조직검사에서 세포밀도가 떨어지고, 염증/반응성으로 오진되거나 비전형적인 림프구 정도의 애매한 결과를 얻기도 합니다.

또한, 그동안 축적된 여러 림프종 연구를 보면, 항암치료 시작 전에 스테로이드 투약을 받으면, 항암치료 반응률과 생존기간이 짧아진다고 알려져 있습니다. 일부 연구에서는 ‘스테로이드를 짧은 기간 소염용량으로만 사용해도 예후가 나빠진다’고 보고하고 있습니다.

일반적인 항암치료에 대해서는 ‘환자가 견딜 수 있다면 항암제 용량을 최대한 높이고, 항생제는 최대한 안 쓰는 것이 좋을 수 있다’는 점을 언급하고 싶습니다.

흔히 항암치료 부작용으로 호중구감소증을 꼽습니다. 저도 서울대동물병원에서 항암치료를 처음 시작했을 때 호중구감소증이 온 환자 때문에 스트레스를 많이 받은 적이 있습니다. 그런데, 지종리(Jihjong Lee) 대만국립대 수의과대학 교수님의 논문을 보니, 호중구감소증이 심했던 환자일수록 생존기간이 길었다고 합니다. 또한, 현 세계수의종양학회(Veterinary Cancer Society) 회장인 더글라스 탐(Douglas Thamm) 콜로라도주립수의과대학 교수님도 같은 내용(호중구감소증이 심했던 환자일수록 생존기간이 길었다)의 논문을 발표한 적이 있습니다.

그래서 동물 암 환자들이 (사람에 비해) 상대적으로 생존 기간이 짧거나 완전관해율이 낮은 게 혹시 항암제 용량이 낮아서 그런 것이 아닌가 생각해 볼 수 있어요. 왜냐면, 사람 암환자의 경우 동물과 비교도 안 될 정도로 항암제 농도가 훨씬 높거든요.

그런데 실제로 더글라스 탐 교수님의 논문 중에, 항암제 용량을 늘렸을 때 치료 반응률이 더 높아졌다는 논문이 있습니다. 비록, 환자가 더 오래 살았는지까지는 증명하지 못했지만, 항암제 용량을 높이는 기준에 대해 고려해 볼 수 있는 연구라고 생각합니다.

실제 저희 병원에 고양이 림프종 환자가 전원되어서 온 적이 있는데, 이전 병원에서는 cyclophosphamide를 일반적으로 알려진 용량까지만 썼었습니다. 환자의 상태를 잘 확인하면서 용량을 점점 증량했는데, 현재 완전관해 후 2년째 잘 지내고 있습니다.

물론, 항암치료의 경우, 호중구 감소뿐만 아니라 단순한 식욕부진부터 해서 비혈액학적 부작용도 많습니다. 그런 부분도 고려가 필요합니다. (환자의 컨디션을 고려하면서 항암제 용량을 높이기 위해서는) 부작용에 대한 예방도 잘해야 하고, 부작용이 발생했을 때도 잘 대처할 수 있는 능력이 필요합니다.

마지막으로 항생제에 대해서도 말씀드리면, 2009년, 미국수의종양전문의(DACVIM(Oncology))를 대상으로 조사한 설문조사에서, 항암치료 시 호중구 수치가 1500개/ul 미만, 1000개/ul 이상에서는 29% 정도의 수의사가 예방적 항생제를 쓰기 시작하고, 1000개/uL 미만으로 떨어지면 대략 60% 정도의 종양전문의가 항생제를 사용했습니다. 그런데, 에든버러대학교에서 항암치료 시 예방적 항생제 사용 기준을 ‘호중구 750개/㎕ 미만’으로 설정하고 연구했는데, 결과 차이가 크지 않았어요. 이런 연구 결과를 보면, 암환자들에게 항생제를 덜 쓸 수 있는 가능성이 있는 것이죠.

항생제를 적게 쓰면, 항생제 내성균 예방에 도움이 될 뿐만 아니라, 항암치료 효과가 높아질 수도 있어요. 물론, 실험동물 수준에서 연구된 결과지만, 항생제와 항암제를 병행했을 때 항암제 효과가 떨어질 수 있다는 결과가 있습니다. 마지막으로, 항생제 사용으로 정상세균총이 무너지면서 다른 문제가 발생할 수도 있어요. 결국, 항생제를 적게 쓸 수 있다면 적게 쓸수록 장점이 있을 수 있는 것이죠.

물론, 무조건 어떤 방법이 우월하다고 얘기할 수는 없어요. 하지만, 지속적으로 과학적인 근거를 찾고, 논문을 공부하면서 환자의 삶의 질을 지키는 선에서 최대한 항암효과를 높일 수 있는 것을 목표로 삼고 있습니다.

Q. 스탠다드 동물의료센터에서는 림포마 백신도 사용하고 있다고 들었습니다. 사실 조금 생소한 개념인데요, 림포바 백신에 대해 설명 부탁드립니다.

림포마백신(림프종백신)은 림프종이 처음 진단된 시점에서 해야 하는 치료입니다. 림프종을 예방하는 백신이 아니라, 이미 림프종이 생긴 뒤 재발을 늦추거나 치료 효과를 높이기 위한 ‘치료용 백신’입니다.

히드록시아파타이트(Hydroxyapatite, HA) 세라믹 분자와 암세포에서 추출한 열충격단백질(HSPs)을 결합하여 만든 프랑스 Hastim 사의 APAVAC® 백신을 이용합니다.

이를 피하주사하면, 동물 면역계가 스스로의 면역능력으로 종양세포를 잡아먹을 수 있다는 개념입니다. 종양을 항원으로 인식하도록 하는 거죠.

동물을 대상으로 임상시험도 있었습니다. 거대 B세포 림프종(large b-cell lymphoma) 환자에서 림포마백신과 항암치료를 병행한 환자와 항암치료만 한 환자를 비교했더니, 병행한 환자의 생존 기간이 더 길었어요. 이때는 n수가 적었습니다.

그 뒤, 후향적으로 수백 마리의 데이터를 분석했는데, 그때도 림포마백신 투여군의 생존 기간이 2배 가까이 길었습니다.

학술적으로 생존 기간을 올렸다는 것이 어느 정도 입증됐기 때문에 제가 국내에 열심히 소개하는 중입니다.

사실, 사람도 그렇고 동물도 그렇고 표적항암제·면역항암제가 치료제의 대세입니다. 그런데 면역항암 비용이 너무 비싸다 보니, 우리나라 동물병원 임상 현실에서 적용하기가 어려운 측면이 있습니다. 미국에서는 개 비만세포종 및 흑색종 환자에 사용하도록 FDA의 조건부 승인을 받은 면역치료제(Gilvetmab)가 있지만, 아직 국내에는 승인된 약물조차 없죠.

이처럼 국내에서 사용할 수 있는 약들이 부재한 상황에서 환자의 면역을 조정해서 치료에 도움을 줄 수 있는 방안을 고민한 끝에 림포마 백신을 사용하게 됐습니다. 상대적으로 합리적인 비용으로 환자에게 도움이 될 수 있다고 생각합니다. 림포마 백신을 단독으로 사용하는 것은 아니라 항암치료와 병행합니다.

Q. 반려동물 종양 치료의 미래는 어떻게 될 거로 생각하시나요?

핵심은 ‘환자 맞춤형 정밀 의학’입니다. 과거부터 진행해 오던 면역표현형/클론성 검사 등에 이어 유전자/분자 이상 분석의 시대가 열린 이후로 수의학 분야에서도 새로운 정보가 빠르게 축적되고 있죠.

기능적/AI 기반 약제 감수성 예측연구도 활발합니다.

인의학에서는 유전자 이상을 분석하여 수십, 수백 명 이상의 종양환자에게 대규모 임상시험을 하기도 합니다. 하지만, 수의학에서는 이러한 연구가 수행되기 어렵죠.

그래서 통합종합센터 수의사로서 저희가 특히 노력하는 것은 어쩔 수 없이 생기는 인의학 연구와의 간극을 좁히는 것입니다.

Q. 마지막 질문입니다. 앞으로의 계획이나 목표를 말씀해 주세요.

본원을 믿고 찾아와 주시는 종양 환자 및 보호자분들에게 지금처럼 최선의 통합종양치료를 제공하는 것이 목표입니다. 길목 길목마다 어려운 의사결정을 내려야 하는 보호자분들의 동반자이자 의사결정의 조언자로서 노력할 것입니다.

보호자 가족과 수의사가 여러 방면으로 상의하여 결국 치료를 택했는데, 알고 보니 수의학적으로 근거가 없는 치료였다면 그건 분명 비윤리적이라고 생각합니다. 그러므로 우리 수의사들의 역할은 보호자가 어떠한 치료법을 선택해도 수의학적으로 근거가 충분한 선택이 될 수 있게 상황별 치료법들을 준비해 두는 것이라 생각합니다.

다소 거창한 미래 목표는 ‘종양 치료의 표준에 기여하는 연구 및 교육 기관으로서의 역할 수행’입니다. 이를 위해 겸임교수 및 학술위원 활동을 통해 임상경험과 연구 결과를 동료 수의사들에게 공유하고자 노력 중입니다.

난치병 환자를 포기하지 않고 치료할 수 있도록 임상적 지식을 축적하고, 윤리적 용기를 마음에 품은 종양센터를 운영하겠습니다.