이날 좌담회의 패널은 올해초 국내 도입시기부터 적극적으로 SDMA를 활용해온 수의사들로 선정됐다.
이진수 원장은 고양이에서의 CKD 진단과 SDMA의 활용법을 소개했다. 이준 과장은 개에서 초기 CKD 여부를 판단하는데 있어서 SDMA의 유용성을 강조했다.
이어서 조은광 과장은 기존 심장신장증후군(CRS)에서 발전한 CvRD(Cardiovascular-renal axis disorders) 개념을 소개하고 해당 질환 관리에서 SDMA 검사의 활용 경험을 전달했다.
마지막으로 최해경 원장은 일선 동물병원에서의 검진항목 활용 가능성을 타진했다. 이어진 패널토론에서도 일선 병원의 신장병 검진 활성화 방향을 놓고 의견을 교환했다.
이진수동물병원 이진수 원장
CKD 조기진단·배제에 활용도 높아..`애매하면 SDMA`
이진수 : 노령묘의 30% 이상이 가지고 있을 정도로 고양이에서 CKD는 흔하다. 그럼에도 불구하고 일선 현장에서 CKD를 조기진단하기란 쉽지 않다. 혈중 크레아티닌 수치, 요비중, 단백뇨, 혈압 등을 종합적으로 판단해야 한다.
그 중에서도 크레아티닌이 가장 핵심적인 기준이지만, 근육에서 유래한 성분이다보니 근육손상이나 근육량이 많은 개체에서는 신장기능과 상관없이 높을 수 있다. 반대로 근육이 적은 개체에서는 상대적으로 저평가될 가능성도 있다.
반면 SDMA는 이에 영향을 받지 않기 때문에 사구체여과율을 보다 정확히 반영한다.
신기능이 40% 정도만 떨어져도 기준치 이상의 수치를 보인다는 점도 강점이다. 크레아티닌 수치가 정상범위일 때 신장손상을 먼저 알려준다는 것이다.
IRIS가 권고하는 CKD 단계평가기준 (자료 : IDEXX)
이준 : 평소 ‘IRIS 1단계인 만성신장병 환자를 어떻게 하면 보다 객관적으로 진단할 수 있을지’에 대해 많이 고민했다.
진료를 하다 보면 노령에, 요비중은 조금 낮고, 크레아티닌은 정상 범위 내 상한 근처에서 오르락내리락 하며, 영상검사에서도 미약한 변화만 보이는, 말 그대로 CKD 1단계인지 아닌지 애매한 환자들을 종종 만나기 때문이다.
그래서 개인적으로 SDMA를 적극적으로 활용해봤다. 과연 이러한 고민을 해결해줄 답인지 궁금했기 때문이다. 약 6개월간 본인의 환자에서만 112건의 SDMA 검사를 의뢰했다.
의뢰 케이스를 분석한 결과, 기존 CKD 1단계로 진단했던 환자의 90% 이상에서 SDMA 수치가 상승되어 있었다.
또한 IRIS 기준에 의해 1단계로 분류했던 환자가 SDMA 검사를 통해 보다 심각한 상황임을 알게 된 케이스도 있었다. 크레아티닌 수치는 1mg/dL 내외를 전전했지만 SDMA는 35mg/dL(정상범위 : 14mg/dL이내)까지 치솟은 환자였다.
그때부터 보다 적극적으로 치료했지만 이후 한 달 이내에 크레아티닌 수치가 크게 상승하고 임상증상이 심해졌다. 이 경과를 보면, SDMA가 크레아티닌보다 환자평가에 더 도움을 줬다고 볼 수 있다.
SDMA 검사는 CKD를 확실히 룰아웃 하는데도 도움이 된다.
심장약을 투약하고 있거나 내분비계 질환을 가지고 있어서 요비중이 저하된 환자의 경우, 크레아티닌과 SDMA 검사를 함께 실시해 모두 정상수치라면 확실히 CKD를 배제할 수 있다.
결론적으로 SDMA는 기존 방법에 비해 더 객관화된 CKD 평가지표라는 인상을 받았다.
기존에 미리 잡아내기 어려웠던 신장손상 가능성을 객관적 수치로 보여줄 수 있어 보호자의 만족도도 높았다. 보호자가 CKD 모니터링을 위해 매달 SDMA 검사를 요청한 경우도 있었던 만큼, 보호자의 검사수요는 있다고 본다.
일산동물의료원 이준 내과과장
SDMA 단독보단 각 신장 지표 연계해 진단해야
데일리벳 : 크레아티닌과 SDMA 검사 결과가 차이를 보이는 경우도 있다고 들었다. 크레아티닌은 정상이면서 SDMA가 증가했다면 신장병을 조기에 진단했다고도 볼 수 있겠지만, 그 반대라면 해석하기 어려울 것 같다.
이준 : 크레아티닌은 정상 범위를 초과했지만 SDMA 수치는 정상이었던 증례도 경험했다.
SDMA 수치도 기존에 신장기능을 평가하는 여러 지표(크레아티닌, 요비중, 영상검사 등)와 연계하여 해석되어야 한다. 다른 검사들이 명백히 CKD를 가리키고 있는데 SDMA가 정상범위라고 해서 CKD가 아니라고 판단할 수는 없다.
배보경 : IRIS도 크레아티닌, 요비중, SDMA, UPC, 혈압 등을 종합적으로 고려하여 CKD를 진단할 것을 권고하고 있다.
그럼에도 불구하고 근육량, 식이 등 여러 요인에 의해 영향 간섭이 있을 수 있는 크레아티닌보다 SDMA가 더 신뢰성 있는 항목으로 자리 잡을 것이라 본다.
이준 : SDMA 검사도 생리적인 변동폭을 고려해야 한다. 1회 검사수치만 보고 판단하기보다는 일정 간격을 두고 모니터링하여 변화양상을 관찰한다면 더 신뢰할 수 있다. 이 부분에 대한 구체적인 가이드라인도 필요할 것 같다.
조은광 : SDMA는 IDEXX 한 곳에 의뢰하는 검사라 괜찮지만, 일선 동물병원에서 혈액검사기기의 관리상태도 문제 중 하나다. 검사결과가 서로 모순된다면 한번쯤 기기의 칼리브레이션 상태를 되짚어볼 필요도 있다.
아프리카동물메디컬센터 조은광 임상병리과장
심장병 환자에서 신장 상황 고려한 약물 처치에 도움
조은광 : 노령견에서 다발하는 심장병은 신장병으로도 연결될 수 있다. 심장병에 처치하는 ACE억제제, 이뇨제 등은 신장기능이 저하될 경우 사용에 유의해야 하는데, 여기에 SDMA를 활용할 수 있다.
CvRD H-stable(Cardiovascular-Renal axis Disorder-stable) 환자의 경우 신장기능의 저하여부를 SDMA로 조기에 잡아낼 수 있다. 또한 CvRD H-unstable 상태라면 ACE억제제의 (재)투약시점과 입원연장 여부를 결정하는데도 도움이 된다.
폐수종을 완화하기 위해 이뇨제를 주다 보면 급성신장손상(AKI)이 발생할 수 있다. 크레아티닌 수치가 참고범위 이내였지만 SDMA는 참고범위를 상당히 초과한 것을 보고 ACE억제제의 (재)투약 시기를 결정하는데 도움을 받을 수 있었다.
이때 SDMA 수치는 보호자에게 보여주며 입원연장의 필요성을 설득하기에도 좋은 도구라고 본다.
플러스동물병원 최해경 원장
건강검진 항목으로 제격 ‘SDMA 먼저 해보고 필요하면 추가 검사’
최해경 : 신장병을 조기에 감지하는 SDMA 검사는 건강검진 프로그램에서 활용하기 좋다.
사실 건강검진을 제대로 하려면 여러 검사가 필요하고 그만큼 많은 비용이 들어간다. 하지만 일선 소형동물병원은 고가의 건강검진을 설득하기가 상당히 어렵다. 보호자들은 건강검진을 떠올려도 ‘혈액검사 좀 하고 엑스레이 정도 찍겠지’ 라며 큰 비용을 생각하지 않고 내원하기 때문이다. 나름 마음의 준비를 하고 가는 대형병원과는 상황이 다르다.
이럴 때 SDMA가 유용하다. 조기진단마커이니 일단 먼저 해보고, 이상이 나오면 그 후 요검사나 초음파 등 추가 검진을 설득할 수 있다. 그러면 보호자 순응도와 만족도를 동시에 잡아낼 수 있다.
본원에서 지난 7개월여간 고양이 85마리와 개 5마리를 대상으로 SDMA 검사를 실시한 결과, 나이가 많을수록 양성률(정상범위 초과)이 높았다.
정상 범위 내라 하더라도 SDMA가 상승하는 양상을 띄면, 관련한 관리법을 교육하고 재검을 설득하는 등 대응할 수 있다.
또한 고혈압, 당뇨, 천식 등 만성질병을 가진 환자의 신장 기능을 모니터링해서, 잠재하는 신장병에 조기 대응하는데도 도움이 된다.
개, 고양이에서 연령별 SDMA 검사결과 (자료 : IDEXX)
일선 동물병원의 미래는 검진.. 1인 병원 맞춤 프로그램 필요해
데일리벳 : 일선 1인동물병원 경영활성화의 화두는 건강검진이다. 이는 반려동물을 최대한 건강하게 기르려는 보호자의 요구와도 부합한다.
예방, 검진, 다빈도기초질환의 관리는 일선병원이, 중환자의 관리는 대형병원이 담당하는 쪽으로 역할분담이 되어야 한다.
최해경 : 저희 병원이 속해 있는 수원시수의사회도 올해 추계세미나 주제를 ‘건강검진 활성화’로 잡았다. 수원시내 동물병원의 80% 이상이 1인병원인 만큼 중요한 부분이다.
건강검진은 외견상 건강한 동물을 대상으로 하는 것이다. 그만큼 이미 가진 질병을 발견하는 것도 중요하지만, 질병가능성을 조기에 잡아내어 진행을 늦춤으로써 건강하게 지내는 기간을 연장시키는 계기가 될 수 있다.
이런 점에서 SDMA는 의미 있는 검사인데, 아직까지 일선 병원에 알려져 있지 않거나, 들어는 봤지만 적극적으로 활용하는 정도까진 아닌 듯 하다. 홍보가 더 필요하다.
보호자의 가격저항성도 고려해야 한다. 앞서 말했듯 대형병원과 일선병원은 상황이 다르다. 일선병원이 가격에 더 민감한 만큼, SDMA 검사를 낮은 비용으로 체험해볼 수 있게 하거나, UPC 등 다른 관련 검사를 연계하여 프로모션하는 등의 프로그램이 필요하다고 본다.
이진수 : 일선 병원에서 요검사가 등한시되는 부분도 문제다. 대형병원에서 근무할 때는 몰랐는데, 일선 개업원장이 되어보니 사실 인력이나 시간문제로 진행이 힘든 부분이 있다.
그래도 신장을 평가하려면 요비중과 요단백(UPC)을 포함한 완전 요검사(complete urinalysis)가 매우 중요하기 때문에 필요한 경우 반드시 진행하고 있다.
그래서 1인 원장을 위한 맞춤형 프로그램이 있으면 좋을 것 같다. 가령 혈액과 소변 샘플을 의뢰하면 SDMA를 포함해 요검사, 혈청검사, UPC 등을 한꺼번에 실시해 CKD를 종합적으로 평가해주는 식이다.
최해경 : 진단결과에 더해 일선 동물병원이 제안할 수 있는 처치법이나 관리방안을 함께 알려준다면 더욱 좋겠다.
배보경 : 패널 원장님들의 조언에 동의한다. IDEXX와 메덱스도 1인 동물병원에서 건강검진을 보다 손쉽게 수행할 수 있도록 돕는 프로그램을 준비하겠다.
이진수 : 건강검진은 ‘혹시’다. 혹시나 해서 해봤더니 다행히 문제가 없었다거나, 다행히 큰일날 일을 조기에 잡아냈다거나 하는 사례가 축적되어야 한다. 이러한 사례들에 대한 교육과 커뮤니케이션, 보호자수준의 향상이 함께 이뤄져야 건강검진이 보다 활성화될 것이다.
데일리벳 : 인의와 마찬가지로 반려동물 건강관리도 검진을 통해 중요질병을 조기에 잡아내고, 건강히 생활하는 기간을 최대한 늘리는 방향으로 나아가고 있다. 그러한 가운데 보다 조기에 신장병을 진단해낼 수 있는 도구가 생긴 것은 일선 수의사에게도, 보호자에게도, 반려동물들에게도 기쁜 소식이 아닐 수 없다.
수의계 내부에서는 SDMA란 새로운 검사지표를 신장병 진단과 관리에 어떻게 적용할 것인지 노하우와 공감대를 확립해나가는 한편, 외부적으로는 건강검진에 대한 보호자 교육을 강화하여 활용사례를 늘려야 할 것이다.
대부분의 수의학도들이 그러하듯 나 역시 소동물 임상수의사를 꿈꾸며 수의대에 진학했다. 하지만 소동물 임상에만 과도하게 몰리는 현실을 알게 되고, 유기견 안락사 문제나 유기동물에 대한 수의사들의 고뇌 등을 접하게 되면서 ‘개가 좋아 수의대에 진학하긴 했지만, 과연 평생 업으로 삼을 수 있을까’를 고민하게 됐다.
이런 저런 진로고민이 늘어가던 차에, 제주도라는 지리적 특성으로 돼지를 접할 기회가 어렵지 않게 생겼다. 친구네 돼지농장에 직접 가보기도 하면서 양돈 수의사에 관심이 향하고, 소동물 임상수의사에서 산업동물 수의사로 내 장래희망이 굳어지게 되었다.
문제는 이러한 생각이 예과 때부터 본과 2학년까지 그저 생각만 하는 선에서 멈춰져 있었다는 것이다. 남들 놀 때 놀고 공부할 때 공부하며 물 흐르듯 대학생활을 하다 보니, 학교를 다닌 기간보다 앞으로 다닐 기간이 더 짧아져 있었다.
이대로 졸업하면 큰 일이라는 조바심에 이번 방학기간동안 어떤 것을 할 것인가 고민을 하던 중 교수님으로부터 인턴쉽 프로그램을 접할 수 있었다.
사실 처음 설명을 들었을 때는 고개를 갸웃거렸다. 양돈농장을 다니며 진료하는 수의사를 그려 왔는데, 이러한 회사경험이 과연 연관이 있을지 의문스러웠기 때문이다.
하지만 옵티팜에서 일하는 동문 선배님이 어떤 모습일지 궁금하기도 하고, 집에서 시간을 보내는 것보다 유용한 시간이 되리란 생각에 지원을 최종 결정했다.
‘나로 인해 생기는 안 좋은 인상은 내가 아닌 학교에 놓이게 된다’는 교수님의 말씀을 되새기며 청주행 비행기에 몸을 실었다.
옵티팜 동물임상평가센터란
한 달 간의 실습후기를 전하기 전에 ‘옵티팜 동물임상평가센터’를 간략히 소개하고자 한다. 본인도 이번 인턴쉽 프로그램 전까지는 전혀 몰랐을 정도로, 학생들에게는 비교적 생소한 곳이리라 생각한다.
‘옵티팜(Optipharm)’은 크게 6가지 업무를 수행하는 바이오기업이다. 동물용의약품을 판매유통하는 동물약품 사업부, 의학 연구용 실험용 미니돼지를 생산하고 관련된 실험을 진행하는 메디피그 사업부, 형질전환동물을 생산하고 연구하는 형질전환동물개발센터, 생물학적 자원을 연구하여 질병의 치료 및 예방 관련 분야를 연구하는 생물제제사업부, 질병에 대한 진단시약을 개발하는 진단사업부, 마지막으로 본인이 인턴쉽을 지원한 동물임상평가센터로 나뉘어진다.
옵티팜 동물임상평가센터는 농림축산검역본부 지정 민간병성감정 기관으로 연간 약 5,000여건 이상의 가검물을 검사하는 기관이다. 지난해에는 검역본부로부터 질병진단 진단능력 정도관리 최우수기관으로 선정될 만큼 높은 정확도를 자랑한다.
주로 돼지나 닭의 장기조직, 혈액, 분변, 사체 등의 가검물을 의뢰 받아 혈청검사팀, 세균팀, 바이러스팀, 병리조직팀 총 4개의 팀에서 병원체의 감염 유무를 검사한다.
한 달 동안..
위에서 소개한 동물임상평가센터 내 4개의 팀을 약 일주일 단위로 순회하면서, 교육받고 업무를 도우며 또 기회가 될 때는 실습도 할 수 있었다. 옵티팜의 배려로 사체의 부검을 참관하거나 양돈농장을 직접 방문하기도 했다.
세균 배양
첫 주에 교육 받은 세균팀은 이름에서 알 수 있듯 혈액, 장기조직, 분변 등에서 세균을 검사하는 일을 담당한다. 균이 검출되면 병원체로 의심되는 균의 군락만을 골라 선택 배양하고 검사가 완전히 끝난 균체는 앞으로의 연구를 위하여 보관하기도 했다.
가장 흥미로웠던 것은 ‘항생제 감수성 검사’였는데, 분리된 세균을 배지에 바른 후 18종의 항생제 disk를 삽입해 배양함으로써 해당 균에게 어떤 항생제가 효과가 있는지를 확인하는 검사였다.
아래 사진과 같이 전체적으로 균이 잘 자라다가도 어느 한 disk를 중심으로 세균이 배양되지 않은 원이 생기는데, 이 원의 지름을 균의 해당 항생제에 대한 감수성으로 평가한다. 세균은 같은 종이라 하더라도 상황에 따라 조금씩 변한다고 하는데, 나중에 내가 진단한 돼지에서 어떤 균이 검출된다면 필히 이 검사를 통해 더 효과적으로 항생제를 투여하겠다는 생각을 들었다.
학교에서 배우는 방향과 현장이 반대 방향이라 좀 낯설기도 했다.
아직 본과 2학년이라 ‘어떠한 세균으로 인해 어떠한 증상이나 질병이 나타날 수 있다’는 형식으로 배우고 있지만 현장에서는 ‘어떠한 증상이나 질병으로 미루어 봤을 때 어떠한 균이 의심된다’는 형식으로 접근했다.
항생제 감수성 검사
다음으로 혈청검사팀에서 교육을 받았다. 이 팀은 주로 혈액으로 의뢰된 가검물에서 혈청을 분리하여 항원-항체 반응을 이용한 ELISA나 HA/HI Test를 통해 질병의 유무를 검사하는 곳이었다.
가장 흥미로웠던 것은 세균팀이나 바이러스팀이 병원체 자체의 유무를 판단한다면 이 팀은 혈청 내의 병원체에 대한 항체를 통해 해당 병원체의 유무를 판단한다는 점이었다.
선생님들의 지도 아래 기존에 의뢰가 들어와 검사가 끝난 가검물을 대상으로 위의 두 실험을 직접 해보고, 선생님들이 진행하셨던 결과와 비교해볼 수 있었다.
ELISA는 돼지생식기호흡기증후군(PRRS)에 대하여 온도에 따른 결과의 차이를 비교해보는 실험을 진행했다. 4℃, 실온, 37℃, 56℃ 중에 항체의 반응정도를 나타내는 지표라 할 수 있는 흡광도가 돼지의 체온(평균 38.8℃)과 비슷한 37℃에서 가장 높게 나온 것이 인상적이었다.
HA/HI Test는 뉴캐슬병과 조류인플루엔자에 대해 실시했다. 흡광도라는 객관적 지표가 있었던 ELISA와 달리, 적혈구 응집여부에 따라 기울였을 때 혈액이 흘러내리는지를 육안으로 판독하는 방법이라 객관적으로 판단하기가 정말 쉽지 않았다.
실습생들의 실험결과는 옵티팜 선생님들의 결과와 일치하지 않는 부분이 상당수 있을 정도로 미숙했다. 하지만 HA/HI Test는 특별한 장비가 필요한 것을 아니라, 조금 더 능숙해진다면 필드 수의사로서도 충분히 활용할 수 있을 것 같았다.
전기영동 결과에 대해 설명을 듣는 모습
3주차에는 가검물 내에 바이러스가 있는지를 검사하는 바이러스팀에서 교육을 받았다.
바이러스는 핵산(DNA 또는 RNA)과 이를 둘러싼 단백질로 이루어져 있어, 핵산을 통해 존재의 유무와 종류를 판단한다. 혈청, 분변, 장기조직 등의 시료 내에 바이러스가 존재한다 하더라도 그 핵산의 양이 너무 적기 때문에 PCR로 그 양을 증폭시켜 검사한다.
실험의 전체과정과 주의할 점을 교육 받은 후, 돼지써코바이러스 2형(Porcine circovirus Type2, PCV2) 검출에 대한 실험을 진행해 보았다. 워낙 작은 단위(ul)를 쓰기도 하거니와 과정이 익숙하지 않던 터라 쉽지 않았다.
전기영동 실험결과 띠가 명확하지 않고 그을린 듯 보였지만, 그래도 기존 선생님의 실험결과와 일치해 위로가 됐다.
2016년도 7월분 돼지열병바이러스 모니터링 검사도 볼 수 있었다. 돼지 열병이 얼마나 심각한 병인지를 짐작할 수 있었지만, 한 편으로는 얼마 전 제주에서 발병된 사태에 대한 내 무지함이 부끄럽기도 했다.
조직 슬라이드 제작 중 염색 과정
마지막 주는 동문 선배님이 속해 있는 병리조직팀에서 보냈다. 사체나 장기를 부검하여 의심되는 병원체에 따라 병변부위를 다른 팀에게 보내거나 직접 조직 슬라이드를 제작하여 현미경 상에서 이상 병변을 확인하는 것을 주 업무로 하고 있었다.
앞 선 기간부터 틈틈이 부검을 참관하며 설명을 듣기도 했었지만, 이 기간 동안에 기존의 3주보다 더 많은 부검에 참관할 수 있었다.
또한 조직 슬라이드 제작 및 보존방법, 면역염색에 대해서도 배울 수 있었다. 보통 쉽게 접할 수 있는 H&E염색과는 달리, 면역염색은 항원-항체 반응을 이용하여 알고자 하는 특정 병원체만을 선택적으로 검출하는 방법이다.
부검 과정 중에 직접 채취한 정상조직으로 조직 슬라이드를 제작해 보기도 했는데 ELISA, HA/HI test 및 PCR보다 큰 단위를 쓰기도 하고, 과정 자체가 복잡하지 않아 수월하게 진행할 수 있었다.
허나 검경 과정에서 조직이 접혀 진하게 염색되기도 하고 찢어지기도 하며, 먼지가 들어가 잘 안 보이는 등의 수많은 인공산물(artifacts)를 볼 수 있었다. 깔끔한 조직 슬라이드를 제작하기 위해서는 많은 노력이 필요했다.
이는 슬라이드 제작에만 한정된 이야기는 아닐 것이다. 앞으로의 진로에서도 간단해 보이고 쉬워 보이는 부분에도 많은 시간과 노력이 필요할 것 같다는 생각이 들었다.
4개팀의 교육과는 별개로 옵티팜 측의 배려로 중간중간 양돈수의사와 관련한 교육기회들도 있었다.
신성호 평가센터 총괄 사업부장님께 옵티팜이 어떤 곳인지에 대해 듣고 주요 양돈질병에 대한 교육을 받았다. 강상철 병리조직팀 팀장님께 부검 기초교육을 받기도 했다.
아직 학교에서 배우지 못한 부분도 있고, 이미 배웠으나 제대로 공부하지 않은 탓에 이해하지 못한 부분도 있었지만 법정 전염병의 개념과 양돈의 주요 질병들에 대해 알 수 있었고, 부검을 할 때 신경 써야 할 부분들을 정리할 수 있어 정말 소중한 시간이었다.
많은 부검을 참관할 수 있었던 것도 유익한 경험이었다.
유산태, 돼지 부종병, 제대를 통해 감염이 진행되는 배꼽병(navel ill) 등 다양한 케이스가 들어왔는데, 그 중에서 가장 기억에 남는 것은 ‘위궤양’이었다.
위궤양은 위 내에서도 주로 점막이 없는 식도 연접부분이 위액의 만성적인 자극에 의해 깊게 파이는 것을 말하는데, 이로 인하여 장 내에 흑변이 보일 수 있고 위 내에 혈괴가 형성되기도 한다. 이번 인턴쉽 기간동안 가장 많이 보기도 했고, 팀장님께서 한번 자세히 교육을 해주시기도 해서 그런지 위궤양만큼은 절대 잊지 못할 것 같다.
한번은 정상 상태의 돼지를 부검해볼 수도 있었다. 항상 어딘가 문제가 있는 돼지의 부검을 참관해 왔었는데, 정상상태를 확인할 수도 있었고, 내가 직접 할 수 있어 의미가 깊었다.
마지막으로 두 차례 양돈농장을 방문하여 보정법을 배우고 실습하면서 채혈법에 대한 교육을 받았다. 친구네 농장을 잠깐 들린 것이 전부였던 나에겐 정말 뜻 깊은 경험이었다.
첫 방문 때는 나 스스로도 답답할 정도로 보정을 제대로 하지 못하였었는데, 두 번째에는 조금이나마 수월해지는 것을 보며 현장에서의 경험 하나하나가 얼마나 중요한지를 깨달을 수 있었다.
인턴쉽을 마치며
‘양돈수의사’라고 하면 그저 필드에서 일하는 경우만 알고 있었다. 하지만 이번 인턴쉽 프로그램을 통해 옵티팜과 같은 진단 기관 내에서의 수의사에 대해 직접 알게 됐다. 사내에 계신 양돈수의사 분들의 말씀을 들으며 새로운 길도 알 수 있었다.
아직 많이 부족하긴 하지만, 많은 교육과 회사에 의뢰되는 가검물을 통해 주요 돼지 질병에 대해 알 수 있었고, 많은 부검과 양돈 농장을 경험할 수 있어 값진 시간들이었다.
실습 전까지 나의 길은 막연히 방향만 알고 있었을 뿐, 앞이 흐릿하여 잘 보이지 않았다. 하지만 이번 인턴쉽 기간을 거치면서 길이 훨씬 선명해졌다. 그 동안 보이지 않았던 여러 갈래의 길도 보인다.
한 달 동안 여러 테크닉적인 부분을 배우고 익히기도 했지만 이 부분이 가장 크게 배운 것 같다.
양돈수의사나 실험실 업무에 관심이 있는 수의학도가 있다면 정말 추천하고 싶은 인턴쉽 프로그램이다. 본인의 의지가 없다면 숨가쁘고 갑갑하기만 하겠지만, 흥미가 있었던 본인은 한 달을 재미있게 정신없이 보낼 수 있었다.
졸업 후 어떤 양돈 수의사가 되어 있을 지는 아직 모르겠지만 ‘나도 도움이 필요한 누군가에게 앞을 보여주고 기회를 주며 도움을 줄 수 있는 사람이 되겠다’는 다짐을 다시 하며 이번 인턴쉽 프로그램에 대한 후기를 마친다.
작년부터 검역본부 제주검역검사소 계류장에서 보름의 계류 기간 동안 돼지를 관리하는 일과 몇 번의 돼지 보정을 한 적이 있었다. 일을 하면서 양돈수의사를 처음 알게 되고 흔히 생각했던 소동물 임상수의사와는 일하는 장소부터 하는 일이 많이 다름을 느낄 수 있었다.
학교 수업은 대부분 소동물 임상에 맞춰 있어서 양돈을 경험해 볼 길이 거의 없었다. 때문에 양돈에 관한 외부 실습을 알아보던 중 학교에서 경제동물 실습에 관심있는 학생을 모집하길래 지원했다.
옵티팜(Optipham)은
2006년 설립된 옵티팜은 농림축산검역본부로 부터 민간병성감정기관으로 지정을 받은 동물임상평가센터(animal clinical evaluation)를 비롯하여 이종장기 개발용 미니돼지를 보유하고 관련 실험을 진행하는 메디피그 사업부, 질병에 대한 분자진단키트를 개발·상용화 하는 진단사업부, 형질전환동물을 연구하는 형질전환동물개발센터, 생물학적 자원을 연구하여 질병 치료나 예방을 연구하는 생물제제사업부, 동물용 의약품을 취급하는 동물약품사업부로 구성되어 있다.
이번에 실습을 진행한 동물임상평가센터는 국내 민간병성감정기관 중 가장 큰 기관 중 하나로 매년 약 5천 건 이상의 가검물이 의뢰된다. 센터 소속 연구원들은 매년 약 10만 개의 혈액 시료와 5만여개의 항원검사시료를 신속하고 정확하게 검사하고 있다.
실습 내용
실습은 한 달간 동물임상평가센터 내 4개의 팀(혈청팀, 세균팀, 바이러스팀, 병리조직팀)을 1주일씩 돌아가며 실습했다. 각 팀 업무에 필요한 실험의 이론적 원리와 실험 과정, 판정 방법을 배우고 팀원들과 함께 직접 실험에 임했다.
2주에 한 번씩 양돈 농가를 찾아가 보정과 채혈과 대해서 배우고, 회사 내에서 양돈질병관리 교육이 있을 때는 함께 들으며 양돈에 대한 이론을 배웠다.
검사한 ELISA plate 판독 과정
첫 실습은 혈청팀에서 시작했다. 혈청팀의 주 업무는 혈액에서 혈청을 분리한 후 혈청 속에 있는 항체를 이용하여 질병의 감염여부를 간접적으로 평가하는 ELISA와 HA&HI test를 수행하는 일이다.
ELISA에도 여러 종류가 있지만 이 곳에서는 항원-항체 결합 후 결합한 항체에 발색물질이 부착된 2차 항체를 결합시켜 정량하는 간접(indirect) ELISA를 주로 사용했다.
전달된 가검물의 혈청 분리를 시작으로 양돈 가검물은 ELISA를, 양계 가검물은 HI&HA TEST를 진행해 보았다. 첫 날은 관련 이론교육을 받고 직원 분들의 실험을 참관하며 과정을 반복적으로 배웠다. 이후 닭 채혈, 혈구 분리 등 실험에 필요한 시약준비에도 참여했다.
실험은 항상 담당 연구원 선생님과 같은 혈액으로 동시에 실험하여 결과를 비교해 보았다. 실험 온도 변화에 따른 ELISA 결과를 비교하거나, 같은 검체에 서로 다른 키트를 사용해 비교해보기도 했다.
실험은 이론 교육을 바탕으로 다음 과정에 필요한 시약과 반응시간을 내가 직접 준비하고 설정하여 진행하는 방식으로 진행했다.
같은 결과를 예상했지만 피펫 사용을 거의 해보지 않은 나는 시료 오염, 피펫 조작 미숙 등의 실수를 하면서 몇 가지 항목의 결과가 담당 선생님의 결과와 달랐다.
학교에서 이미 실험 원리 위주로 관련 내용을 배웠지만, 실제로 중요한 것은 실험 과정임을 느꼈다.
특히 기억에 남았던 것은 내가 실험을 할 때 담당 선생님께서 이론 교육 내용을 물어보시면서 ‘이거 다음에 어떤 것을 해야 해요?’ ‘어떤 시약을 써야 해요?’ ‘이 시약은 어떤 역할을 하죠?’ 하면서 반복적으로 물었다는 점이다.
나중에 실험을 하면서 알았지만 ELISA와 HI&HA test는 반응 시간이 다르면 결과가 달라질 수 있기에 동일한 조건으로 실험을 해야 한다. 때문에 실험할 때 반응 시간을 일정하게 하기 위해서는 다음 실험과정이 어떤 것인지 미리 생각하고 준비해야 한다. 계속 질문하면서 준비할 수 있도록 도와준 것이다.
세균 배양을 위한 가검물의 도말 모습
세균팀의 주 업무는 세균 분리와 동정이었다. 부검 시 세균감염이 의심되는 병변을 swab 등으로 채취하여 세균을 배양한 후, API 키트 및 중합효소연쇄반응(PCR) 등을 이용하여 세균을 동정하였다. 도축, 가공 과정 중 잔존해 있는 병원균을 검사하는 일도 같이 하고 있었다.
적어도 하루 이상 배양해야 하는 세균의 특성상 세균팀의 업무는 서로 다른 검사의 반복이었다. 그만큼 이론과 검사 과정을 완전히 숙지하고 있어야 했기에 처음에는 따라가기가 힘들었지만, 담당 선생님께 검사 과정이 무엇인지 여쭤보면 언제든지 친절하게 가르쳐 주셨다.
실습으로 배양과 배지 제작, 세균 PCR을 하였다. 실습 과정마다 배지별로 어떤 균을 분리하기 위한 배지인지 설명과 배양 방법을 듣고 PCR 실험과 검사를 위한 유제액 제작을 직접 해볼 수 있었다.
PCR thermal cycler 세팅
장기와 분변 가검물의 경우 의뢰정보와 검사항목에 따라 virus성 질병이 의심되면 바이러스팀으로, 세균성 질병은 세균팀으로 각각 전달하여 질병의 원인체를 찾기 위한 PCR을 실시한다.
바이러스는 특성상 직접 배양보다는 PCR 검사를 이용하는 편이 감염 여부를 신속히 알아낼 수 있다.
바이러스팀에서 실습하며 가장 많이 느낀 점은 연구원들 모두 오염을 최대한 없애려고 한다는 점이다. PCR 실험은 미량의 sample만으로도 결과가 달라질 수 있어 오염에 민감하다.
때문에 바이러스팀 선생님들은 오염을 줄이기 위한 습관이 실험 과정에 고스란히 남아있었다. 70% 에탄올을 이용해 주기적으로 라텍스 장갑을 소독하고 장갑을 바꿔쓰고 tube를 잡을 때도 손이 아닌 포셉으로 잡거나 뚜껑을 열 때, sample이 옆 tube에 튀는 걸 방지하기 위해 매번 spin down하는 등의 습관들을 직접 보고 배울 수 있었다.
조직슬라이드 제작 중 박절 과정
병리조직팀의 주업무는 부검을 통해 질병 검사 방향을 제시하고, 조직 슬라이드 검경을 통해 폐사 원인을 찾는 것이다.
하루에도 많은 케이스를 처리하는 병리조직팀에서 질병에 따른 병변 형성과 임상 증상의 관계를 직접 듣고 보고 배울 수 있었다. 양돈 수의사가 된 후에도 직접 부검할 수 있을 만큼 부검과정을 배우는 걸 목표로 세웠기에 가장 흥미롭게 실습 할 수 있었던 팀이었다.
부검을 집도하는 담당수의사를 옆에서 보조하는 형태로 참여하면서, 실제 농가에서 많이 발생하는 질병의 케이스와 병변을 직접 볼 수 있었다.
가장 기억에 남는 부검 케이스는 학교에서도 자주 배웠던 위궤양(gastric ulcer)이었다. 실습기간 중에도 몇 번의 위궤양 케이스가 들어왔다. 출혈이 현저한 케이스도 있었다.
부검 후 병변 조직은 질병을 진단하기 위해 슬라이드로 제작한다. 고정-탈수-투명화-파라핀 침투-포매-박절-탈파라핀-함수-염색-탈수-투명화-봉입과정을 거친다. 이때 질병 종류에 따라 H&E 염색과 면역염색을 선택한다.
실습 기간 동안 두 종류의 염색을 이용하여 직접 병리 조직 슬라이드를 만들어 검경해볼 수 있었다. 이전에도 슬라이드 제작이 오래 걸린다는 사실은 알고 있었지만 직접 해보니 그 시간을 체감할 수 있었다.
내가 만든 슬라이드는 인공산물이 많이 나왔지만, 제작 과정을 통해 단순히 부검으로 질병을 모두 판단할 수 있는 것이 아님을 알았다. 병리학이 정말 이론적 지식으로만 이루어진 것이 아니라 경험에 의한 학문임을 깨닫게 됐다.
실습 일정 중 이틀은 농가 방문이었다. 동행한 수의사 선생님은 채혈을 하시고 난 채혈을 위한 보정을 하였다. 돼지에게 백신을 주사하거나 질병 검사를 위해 채혈을 해야 하는 경우, 일반적으로 돼지 보정을 할 수 있어야 한다.
현장에서 직접 여러 동물을 채혈할 수는 없었지만 보정을 하면서 주사기 잡는 법부터 채혈 위치, 채혈 방법, 주의사항 등을 배울 수 있었다.
실습을 돌아보며..
처음 옵티팜의 이미지는 ‘신기함’ 그 자체였다. 수의대에 입학한 후에도 임상만을 꿈꿨기 때문에 회사에 취직한다는 생각을 해본 적은 없었다. 하물며 임상에 관련 있는 회사가 있는지도 몰랐다.
처음에는 단순히 ‘산업동물 수의사 관련 실습이니 농장에서 살다시피 하겠구나’ 생각했지만, 옵티팜은 연구소이자 회사였다. 이번 실습을 통해 수의사도 동물병원이 아닌 연구검사기관에서 일할 수 있다는 것을 처음 알았다.
그 동안 나는 막연히 ‘양돈 수의사는 농장을 다니면서 진료하는 것이 전부’라고 생각했던 것 같다.
하지만 옵티팜에서 부검과 PCR, 세균검사, ELISA등 다양한 질병 검사를 실습해보면서 임상을 하는 양돈수의사도 실험실적 검사 과정에 대해 어느 정도의 지식이 필요하다는 것을 느꼈다.
양돈수의사로 현장에서 일하게 되더라도 검사 기관에서 어떤 검사를 하는지, 그 검사에 어느 정도의 시간이 필요한지, 검사 결과 양성과 음성의 해석·판독은 어떻게 하는지 등에 대한 어느 정도 지식이 필요할 것 같다. 그래야 보다 나은 결과를 제공해 줄 수 있는 검사 기관을 판단할 수 있고 그 기관과도 신뢰 있는 관계를 가질 수 있다고 생각한다.
농림축산검역본부(본부장 박봉균, 이하 검역본부)가 9월 26일(월)부터 27일(화)까지 양일간 전국 동물위생시험소 및 보건환경연구원의 항생제 내성 검사 업무담당자 15명을 대상으로 ‘2017년 축산 항생제 내성균 감시체계 구축사업’에 대한 교육을 실시했다.
이 사업은 2008년부터 가축과 도체의 항생제 내성 현황을 조사하는 국가 항생제 내성 모니터링으로 전국 14개 시·도 동물위생시험소와 보건환경연구원이 참여하고 있다.
이번 교육에서는 미국 식품의약국 성기돈 박사와 해마루 동물임상의학연구소 황선영 소장이 항생제내성 전문가로 초청되어 가축 및 반려동물에 대한 항생제 내성 모니터링 시스템 구축을 소개했으며, 이어 항생제내성 대상 세균 분리 및 항생제감수성검사 방법 등에 대한 실습이 진행됐다.
성기돈 박사는 미국, 덴마크 등 선진국의 항생제 내성 모니터링 운영 체계에 대해 소개했으며, 황선영 소장은 반려동물의 항생제 내성의 공중보건학적 위해와 이를 관리하기 위한 국가 차원의 감시 체계 구축 필요성을 강조했다.
검역본부 관계자는 “본 교육으로 지난 8월에 수립된 ‘국가 항생제내성 관리 계획’ 중 반려동물과 오리의 감시체계 구축 및 향후 항생제 내성으로부터 안전한 축산물 생산 기반을 마련하고, 참여기관과의 소통 및 협력 강화로 정부3.0 핵심가치를 실현하는 기회가 됐다”고 말했다.
검역본부는 앞으로도 본 사업의 효율적인 사업추진을 위해 참여 기관에 대한 지속적인 교육을 실시 할 예정이다.
동물병원을 운영하면서 직원을 위한 복리후생비와 사업에 사용하는 차량유지비, 광고선전비, 접대비 등은 일정 요건을 갖추면 비용으로 처리할 수 있다.
간혹 원장님들께서 `비용처리=부가가치세 공제`로 받아들이는 경우가 있지만, 그렇지는 않다. 같은 항목이라도 부가가치세가 공제되는 경우와 그렇지 않은 경우가 있어 주의가 필요하다. 부가세 공제가 가능한 지출이라면 부가세 신고 시 누락되지 않도록 꼼꼼히 챙겨야 할 것이다.
예를 들어 진료매출 중 과세매출비율을 50%로 가정하면 부가세 공제대상 비용의 경우 아래와 같이 부가세 부담액의 50%를 공제 받게 된다(면세매출비율에 해당하는 부분은 공제를 못 받기 때문이다). 만약 부가세 공제대상 비용인데 불구하고 부가세 신고 시 반영을 하지 않으면, 부담한 부가세는 종합소득세 신고 시 비용처리 된다.
종합소득세의 과세표준구간에 따라 다르긴 하지만 아래 표처럼 부가세 공제를 받는 것이 최대 8배 이상 유리하다.
이번 칼럼에서는 소득세 부과금액을 줄일 수 있도록 비용으로 처리할 수 있는 항목과 부가세 공제 여부를 살펴보도록 하자.
복리후생비 임직원의 복리후생을 위해 지급하는 금액으로 식대 및 회식대, 체육훈련비 등이 대상이다.
복리후생비를 지출할 때는 신용카드 등을 사용해 증빙을 남기는 것이 더 유리하다. 간이영수증으로는 부가세 공제를 받지 못하기 때문이다.
게다가 3만원을 초과하는 복리후생비 지출을 간이영수증으로 증빙하려 하면 `적격증빙불비가산세 2%`가 추가로 부과된다. 5만원을 지출했다면 1천원을 가산세로 지불한 후에야 비용으로 인정받을 수 있다는 것이다.
차량유지비 회사의 업무용 차량 등을 유지하기 위한 비용이다. 업무용 차량의 구입, 유지관련 비용은 차량의 종류 등에 따라 처리방법이 다르다.
부가세 공제는 개별소비세 과세대상인 ‘비영업용 소형승용차’에 해당하지 않는 경우에만 가능하다. 이때 세법상 ‘영업용 소형승용차’는 운수업, 자동차임대업 등 자동차를 직접 영업에 사용하는 업종에만 해당된다. “업무용차량과 영업용차량을 같은 의미가 아니다”라는 점을 염두에 두어야 할 것이다.
예를 들어 왕진을 전문으로 하는 동물병원 SUV차량은 업무용에 해당은 하지만 비영업용이기 때문에 관련 비용에 대한 부가세 공제는 불가능하다.
하지만 부가세 공제를 받지 못하더라도 사업과 관련한 차량유지비 등은 소득세 비용처리가 가능하다.
광고선전비란 제품의 판매, 촉진을 위해 TV, 라디오 등 매체를 통하여 불특정 다수인을 상대로 홍보에 들어가는 비용이다.
가령 동물병원을 개원하면서 인근 지하철역에 옥외광고를 실었다면, 해당 광고금액이 광고선전비로 분류된다.
하지만 특정인에게 지출되는 비용은 광고선전비가 아닌 접대비에 해당하므로 구분해야 한다.
접대비는 사업과 관련한 특정인을 대상으로 식사, 선물, 경조 등 향응을 제공하는데 사용한 비용이다.
접대비는 부가세 공제 대상이 아니다. 게다가 비용처리 시에도 전액 인정하는 것이 아니라 일정금액의 한도를 두어, 이를 초과하는 경우 비용으로 인정하지 않는다.
한 차례의 접대에 사용한 금액이 1만원을 초과할 경우, 이를 비용으로 처리하려면 반드시 법정증빙(신용카드 등)이 필요하다.
다만 경조사의 경우 20만원까지 인정되므로 청첩장 등 증빙서류를 수취해두어야 한다.
감가상각비 원장님 본인명의 또는 공동명의 차량을 실제 사업용으로 사용하는 경우, 매년 800만원을 한도로 비용으로 인정받을 수 있다.
의료기기의 감가상각도 비용으로 인정 받을 수 있다. 혈구분석기 등 진료에 사용하는 의료기기는 일반적으로 5년간 나누어 비용으로 인정 받는다.
예를 들어 3천만원 단가의 의료기기를 구매하는 경우 매년 600만원씩 5년간 비용처리 되는 것이다(계산하기 쉽게 정액법으로 가정했다).