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개 심장초음파에서 La/Ao ratio 측정 및 중요 착안점
MMVD(myxomatous mitral valve disease; 점액종성 승모판질환) 혹은 DMVD(degenerative mitral valve disease; 퇴행성 승모판막질환)는 개의 심장 승모판질환에서 가장 문제가 되는 질환입니다. 이 질환이 있을 때, 개 심장초음파에서 RPS short axis view(우측 흉골연 단축상)에서 좌심방이 얼마나 커졌는지 판정합니다. 동맥의 지름을 가지고 비교해서 측정하죠. 이러한 La/Ao ratio 측정법은 MMVD 질환의 경과를 잘 판단할 수 있어 중요한 지표가 됩니다. 그런데 La/Ao ratio 측정법은 사실 2가지 방법이 있습니다1.
바로 미국식이라고 부르는 Rishniw(리시뉴) 방법과 스웨덴 방법(Swedish method)입니다. 이 2가지 방법에 대하여 알아보고자 합니다.
첫째, 미국식 Rishniw 방법2입니다.
1. 미국식(Rishniw method)
이 방법은 대동맥 판막이 닫힌 직후, 좌심방이 수축하기 시작하기 전의 첫 번째 프레임에 해당하는 대동맥 및 좌심방의 단축상(transverse/short-axis view)에서 대동맥과 좌심방을 측정합니다.
대동맥은 우관상첨(RC;Right coronary cusp)과 무관상첨(NC;Noncoronary cusp)의 경계부 선을 따라 대동맥의 내경(Internal dimension)을 측정합니다. 좌심방은 무관상첨(NC)과 좌관상첨(LC;Left coronary cusp)의 경계를 정의하는 선의 연장선 방향으로 좌심방의 내경을 측정합니다. 이때 그림에서 화살표는 폐정맥을 가리키고 있습니다.
만약 폐정맥이 보인다면, 심방 벽이 있을 것으로 예상되는 가상의 선까지 연장(외삽(Extrapolate))하여 심방을 측정합니다.
둘째, 스웨덴 방법(Swedish method)3 입니다.
2. 스웨덴 방법 (Swedish Method)
이 방법도 단축상 대동맥-좌심방 영상을 사용하며, 대동맥 판막이 닫힌 직후의 첫 번째 프레임에서 측정합니다.
무관상첨(NC)과 좌관상첨(LC)의 경계부 선에 의해 정의되는 선을 따라, 대동맥의 상단 벽(벽을 포함하는 선)의 맨 위부터 대동맥의 하단 벽(벽을 포함하지 않음) 까지의 길이를 측정합니다. 좌심방은 무관상첨(NC)과 좌관상첨(LC)의 경계를 정의하는 선에서 좌심방의 벽을 포함하고, 아래로 연장선 방향으로 좌심방의 내경을 측정합니다.
여기서도 만약 폐정맥이 보인다면, 심방 벽이 있을 것으로 예상되는 가상의 선까지 연장(외삽)하여 심방을 측정합니다.
3. 측정 시 주의할 점
이 두 방법에서 좌심방의 모양은 콤마(comma) 모양을 대칭으로 반대편에 놓거나, 꼬리 부분(LAA; 좌심이) 부분이 보여야 합니다. 이 모양이 먼저 잘 돼야 측정이 잘 될 수 있습니다.
그리고 폐정맥이 잘 보이면, 좌심방의 측정은 이 폐정맥을 포함하면 안 되고, 그 앞쪽에서 좌심방의 연장선을 그어서 거기에 해당하는 선까지 측정하면 됩니다(그림 3).
4. 이 두 방법은 2000년대 초에 제안되어 사용되고 있으나, 2008년까지 어느 방법이 적합한지는 확정이 되지 않고 각각 사용됐습니다.4
그 뒤 2019년 ACVIM에 게재된 mitral regurgitation 관련 논문에서 스웨덴식을 사용하나 측정 시 대동맥벽과 좌심방의 벽을 측정에서 제외할 것을 제시했습니다5(그림 4).
결국, LA:Ao ratio는 MR의 병의 정도를 측정하는 데 매우 중요한 지표지만, 여러 가지 방법이 제시되고 있습니다6, 7.
LA:Ao ratio 측정에서 중요한 착안점은 1) 초음파영상에서 LA 모양이 LAA(LA auricle)가 잘 그려져야 하고, 2) 폐정맥(pulmonary vein)이 영상에서 크게 보일 때 이 부분을 제외하고 먼저 LA 부분을 연장해서 그 연장선까지만 측정하며, 3) 일관성이 있게 한 방법을 계속 사용하는 것입니다.
그리고 B2 stage가 되어 피모벤단 약을 사용할 때는 1) LA: Ao ratio가 1.6. 이상, 2) Left ventricular internal diameter in diastole, normalized for body weight(LVIDDn)이 1.7 이상, 3) X-ray 영상에서 VHS가 10.5 이상, Vertebral LA score가 3.0 이상이라는 조건이 함께 만족될 때, 약 사용을 고려해야 합니다.
5. 실습 시 획득영상
다음은 실제 실습에서 미국식(위)과 스웨덴식(아래)으로 얻은 영상입니다. LA: Ao가 약간의 차이를 나타냅니다.
결론적으로 LA:Ao ratio는 MMVD 판정에 중요한 지표이나 여러 측정 방법이 사용되고 있습니다. LA:Ao Ratio 단독보다는 LVIDDn 수치, 방사선에서 심장의 VHS, V-LAS의 수치를 함께 감안해서 심장병의 단계를 확정하고, 약의 사용을 결정하는 것이 현명하리라 생각됩니다.
참고문헌:
1. Boon, JA: Two-dimensional and M-mode echocardiography for the small animal practitioner. 2nd ed., Wiley Blackwell. pp.88-89. 2017
2. Rishniw M, Erb HN: Evaluation of four 2-dimensional echocardiograhic methods of asessing left atrail size in dogs. J Vet Intern Med, 14:429-435, 2000.
3. Hansson K, Häggström J, Kvart C, Lord P: Left atrial to aortic root indices determined by two-dimensional echocardiography in Cavalier King Charles Spaniels with malignancy of mitral valve disease. Veterinary Radiology & Ultrasound, 43(6), 576-585, 2002.
4. Bonagura JD: Echocardiography in canine mitral regurgitation. Proceedings of the ACVIM Forum. 2008.
5. Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD, Fox, PR, Häggström J, Fuentes VL, Oyama MA, Rush JE, Stepien R, Uechi, MH,: ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. J Vet Intern Med, 33(3):1127-1140, 2019.
6. Suh SI, Lu TL, Choi R, Hyun C: Echocardiographic features in canine myxomatous mitral valve disease: an animal model for human mitral valve prolapse. in Advanced Concepts in Endocarditits,(Firstenberg & Laksh -manadoss ed.) 2021.
7. Kim M, Seo M, Park C: a novel echocardiographic index(modified-left-atrium-to aorta ratio) for quantifying left atrial size and differentiationg stages in dogs with myxomatous mitral valve disease. Animlas.15:1820-1831, 2025.
