일부 결과가 정확하지 않을 수 있습니다
이번에는 고양이의 요도계인 신우와 방광, 요도를 다루고자 합니다.
요도계 초음파 검사는 요관의 폐색이나 방광염 같은 몇몇 중요한 질환 검사에 매우 중요한 정보를 제공합니다. 임상수의사분들이 고양이 요로계에 대해 보다 자세하고 바른 정보를 알 수 있도록 중요한 점을 요약합니다.
1. 신우의 이상증
1) 신우 확장(Dilation of the renal pelvis)
고양이의 신장 스캔에서 ‘신우확장(pyelectasia)’은 경도 또는 중등도의 비폐쇄성 신우 확장을 나타내는 용어이며, ‘수신증(hydronephrosis)’은 폐쇄로 인한 신우 확장(대개 훨씬 더 심한 경우)에 주로 사용됩니다.
저에코성 혹은 무에코의 수질(medulla)을 확장된 신우로 혼동하지 않는 것이 중요합니다. 신우 확장은 보통 초음파 횡단면(transverse plane)에서 더 쉽게 보입니다. 신우 안의 액체는 심장 모양 또는 초승달 모양의 무에코성 부위로 보이며, 신장 능선(renal crest)을 감싸는 형태를 보입니다(그림 1).
신장을 배 측면(dorsal plane)으로 보면 신우 확장은 선형~타원형으로 보입니다. 확장이 점점 심해지면 신우는 둥근 모양을 나타냅니다(그림 2).
심한 수신증의 경우, 압력으로 인한 신장 실질의 괴사로 조직 손실이 상당히 발생할 수 있습니다. 극단적인 경우, 현저히 확장된 신우를 둘러싸는 얇은 테두리 조직만 남을 수도 있습니다(그림 3). 또한 신문(hilum)에서 신장 피막 쪽으로 뻗는 여러 개의 고에코성 선형 띠가 보일 수 있는데, 이는 신우 사이 격막(interdiverticular septa)을 나타냅니다(그림 3c).
요의 정체(urinary stasis)와 그에 따른 감염은 농신증(pyonephrosis)으로 이어질 수 있습니다. 농신증은 문자 그대로 신우 안의 고름을 의미하며, 고양이에서 요관결석(ureterolithiasis)이 있는 경우 및 대정맥후 요관(circumcaval ureter; 선천성 기형으로 요관이 후대정맥의 뒤쪽으로 감겨들어 간 상태)이 있었던 단일 증례에서 보고된 바 있습니다.
초음파 소견으로는 신우 내 고에코성 잔사(찌꺼기), 수신증, 정상 신장 구조 소실 등이 포함됩니다(그림 4).
신우 지름을 평가에서, 임상적으로 신장 기능이 정상인 고양이 또는 이뇨(diuresis) 상태인 고양이에서 약 3.0~3.5 mm까지의 경도의 신우 확장이 관찰될 수 있습니다. 이보다 큰 확장은 잠재적으로 비정상으로 간주해야 합니다.
만성신부전 고양이의 상당수에서도 신우 확장이 보일 수 있는데, 이는 이 질환에서 자연스럽게 동반되는 이뇨와 관련되었을 가능성이 있습니다. 만성신장질환(CKD) 고양이 66마리에서 3분의 2가 초음파상 신우 확장을 보였고, 신우 직경은 1.2 mm~11.5 mm 범위였습니다.
2) 신우신염(Pyelonephritis)
신우신염은 보통 상행성 세균성 요로감염으로 인해 신우와 신장 실질에 염증이 생기는 상태로 정의됩니다.
고양이에서 신우신염의 특이적인 초음파학적 보고가 많지 않지만, 문헌에는 신장 비대(renal enlargement), 불규칙한 변연(irregular margination), 피질 고에코(hyperechoic cortices), 피질-수질 경계 감소(decreased corticomedullary definition), 정상 수질 구조 소실(obliteration of normal medullary architecture) 등이 언급됩니다. 추가로 경도~중등도 신우 확장, 신우 내 중력 의존성 에코성 침전물(sediment), 근위 요관 확장 등이 포함됩니다.
가스와 결석 초음파 감별과 관련하여, 기종성(가스) 신우신염(emphysematous pyelonephritis)이 고양이에서 보고된 사례가 있습니다. 가스와 결석은 둘 다 고에코성 계면을 만들 수 있지만, 가스는 그림자(shadow) 내에 reverberation이 섞여 ‘더러운(dirty) 음영 그림자를 보이고, 결석(urolith)은 경계가 비교적 또렷한 ‘깨끗한(clean) 음영’을 만듭니다.
3) 신우 결석(Pelvic calculi)
신우 안에서도 결석이 가끔 보일 수 있습니다. 위치와 프로브 주파수에 따라 작은 결석은 신장 실질의 석회화 또는 궁상혈관(arcuate vessels) 벽에서 생기는 밝은 반사와 구분이 어려울 수 있습니다.
4) 요관의 정상 소견(Normal appearance of the ureters)
요관은 신장에서 방광으로 소변을 운반하는 2개의 후복막 구조물입니다. 초음파에서 요관은 신우에서 나오는 얇은 벽의 관 구조로 보입니다. 신장을 횡단면으로 볼 때 근위 요관이 쉽게 식별됩니다. 요관 벽은 비교적 에코성(밝게), 내강은 저~무에코 소변으로 채워질 수 있습니다.
가장 중요한 포인트는 신문(hilus)에서 혈관을 ‘확장 요관’으로 착각하지 말아야 한다는 점입니다. 신동맥과 신정맥도 신문으로 들어오므로 이것을 확장된 요관으로 오인할 수 있습니다. 이때 컬러 도플러가 도움이 됩니다. 혈액은 도플러 신호가 잡히나, 소변은 도플러 신호를 만들 만큼 빠르게 흐르지 않아서 신호가 잡히지 않습니다.
2. 요관의 이상증
1) 요관의 확장(Ureteral dilation)
요관의 확장은 요관 내강(lumen) 안에 액체(소변)가 ‘지속적으로’ 존재하는 상태를 말합니다. 초음파로 관찰 시 확장된 요관은 신우에서 방광까지 이어지는 구불구불한(tortuous) 관상 구조로 보일 수 있습니다. 정상 요관은 가늘어 추적이 어렵지만, 확장되면 오히려 “관 모양”이 눈에 띄며 추적이 쉬워집니다.
요관 확장의 원인은 이소성 요관(ectopic ureter; 고양이는 드물게 발생), 신우신염(pyelonephritis), 상행성 감염(ascending infection), 폐색(obstruction) 등입니다. 가장 흔한 요관 폐색의 원인은 요관결석입니다. 대부분의 고양이에서 요관결석은 수산칼슘(calcium oxalate) 성분이며, 요관 내 강한 고에코성을 나타나고 후방에 음향그림자를 형성합니다(그림 5).
3. 방광의 스캔
초음파로 방광 크기, 벽의 두께, 장막과 점막의 경계를 잘 관찰할 수 있습니다. 방광은 후복강 내 존재하며 고양이에서 앙와위나 측와위 자세에서 쉽게 영상화됩니다. 다른 장기와 같이 2개의 직각 방향으로 스캔(시상면, 등쪽면 혹은 가로면)하며, 스캔 시 소변이 적절히 있어야 점막과 벽의 두께를 측정할 수 있습니다(그림 6).
방광의 벽은 4개의 층인, 점막층(저에코), 저막하층(고에코), 근육층(저에코)와 장막층(고에코)으로 구성되어 있습니다.
정상적인 방광의 벽 두께는 팽대되는 정도에 따라서 1.3~1.7 mm로 측정됩니다. 요관이 방광의 삼각부위로 들어가는데 요관의 유두부위가 때로는 벽 등쪽에 작은 모양으로 보입니다(그림7). 그리고 오줌이 이 유두부위를 통해서 방광으로 배출될 때 칼라 도플러로 jet 모양이 보일 수 있습니다(그림 8).
오줌은 정상적으로 무에코지만 때로는 고에코의 병소로 보이는 경우가 있습니다. 이들은 뭉쳐진 모양으로 보이나, 원위부위의 음향그림자나 연속반향 혹은 반짝이는 허상(artifacts)을 보이지 않으며, 중력 방향으로 가라앉지 않습니다. 이들은 지방뇨의 작은 방울을 나타냅니다(그림 9).
4. 방광의 이상증
1) 방광염
방광염은 방광 스캔을 위한 가장 흔한 적용증 중의 하나로, 초기 또는 경미할 때는 변화가 안 보입니다. 만성방광염에서는 방광벽의 에코성(부종을 반영하는)이 줄고, 방광의 전복측에서 벽의 비후가 두드러집니다. 그러나 심한 경우에는 전체로 확산됩니다(그림 10).
가성막성 방광염(pseudomembranous cystitis)은 종종 보고되는데 이때는 급성 요의 배출 장애(요의 폐색)와 신후성 질소혈증(post-renal azotemia)을 보입니다. 이 경우 모두에서 초음파로 방광벽의 비후와 내강이 에코성으로 나누어지는 격막의 모양을 나타냅니다. 이는 많은 섬유성의 출혈조직이 비후되고 점막에 유착된 것을 의미합니다(그림 11).
2) 방광 결석(Bladder calculi)
다른 요로계와 마찬가지로 방광 결석은 특징적으로 강한 에코성의 후방 에코성 그림자를 나타내 보입니다(그림 12).
방사선상에서 불투명, 투명의 결석들이 초음파에서는 다 보입니다. 다만 결장의 벽을 가로 단면에서 잘못 해석하지 않는 것이 중요합니다. 프로브를 90도 돌려서 보면 결장임을 알 수 있으며, 진짜 결석은 모양이 변하지 않습니다(그림 13).
3) 방광의 파열
방광의 파열을 알아내기 위해서는 초음파 검사보다 양성 조영제를 이용한 역행성 방광조영술(retrograde cystography)이 더 좋습니다. 굴절 허상(가장자리 음영)으로 에코 소실이 발생해 곡선형의 방광벽 일부가 불연속으로 보이는 현상이 나타나는데, 특히 복강 내 유리 복수가(free peritoneal fluid) 있는 경우 두드러집니다(그림 14).
4) 종양
고양이는 방광 종양이 개보다 적게 생깁니다. 비록 0.18%의 낮은 발생률로 흔하게 발생하지는 않지만, 대부분 악성이며 상피기원에서 발생합니다.
개, 고양이에서 TCC(이행상피종양)가 가장 흔한 종양이며, 특히 수컷 고양이에서 더 발생이 많습니다. TCC의 가장 흔한 증상은 층상구조의 소실과 함께 넓은 기저부를 가진 단일 종괴입니다. 석회화 유무는 다양합니다. 소수의 고양이에서는 다발성 방광벽 종괴가 나타날 수 있습니다.
원발성 섬유육종이 2마리의 중성화암컷 단모종에서 발생했다는 보고가 있습니다. 방광 벽의 등쪽에서 발생하고, 이질적 에코성의 혈관성 종괴로 나타났습니다. 그밖에 lymphoma, leiomyoma, leiomyosarcoma, adenocarcinoma, rhabdomyosarcoma, malignant peripheral nerve sheath tumor(MPNST) 등이 보고됩니다.
종양 발생이 의심될 때 전이의 유무를 알기 위해 내장골 림프절을 평가하는 것이 중요합니다.
5. 흔하지 않은 방광의 질병
1) 방광요막관 게실(vesicourachal diverticulum)2
방광요막관 게실은 고양이에서 드물게 관찰되며, 무증상일 수도 있지만 재발성 세균성 요도 감염을 유발할 수 있습니다. 이는 방광 정점에 위치한 요막관이 제대로 닫히지 않아 발생하는 선천적 기형입니다. 초음파 검사에서 방광 내강이 볼록하게 돌출되어 비정상적으로 뾰족한 모양을 보이거나 방광벽 내에 국소적인 함몰로 나타납니다. 가장 흔하게는 방광의 두 개복측(정점)에서 발견됩니다.
2) 이물(Foreign bodies)3
방광 내 이물은 드물지만, 고양이에서 보고된 바 있습니다.
10세 중성화 암컷 장모종 고양이 방광에서 풀씨가 발견된 사례가 보고됐습니다. 해당 고양이는 2일간 지속된 배뇨곤란을 보였는데, 복부 촉진 시 방광이 작게 촉진됐습니다. 초음파 검사 결과 방광 하부에 1.3cm 크기의 선형 V자형 고에코성 이물질이 있는 것이 확인되었습니다(그림 16). 방광절개술을 통해 풀씨를 제거했는데, 요도 개구부에서 역행 이동을 통해 방광으로 들어간 것으로 추정됐습니다.
3) 방광 내번(Bladder inversion)4
6개령 암컷 단모종 고양이에서 부분적인 방광 내번증이 보고됐습니다.
이 고양이는 생후 4개월에 혈뇨, 배뇨곤란, 부적절한 배뇨 증상으로 처음 내원하여 요로감염으로 치료받았습니다. 이후 2개월 뒤 비슷한 임상 증상으로 다시 내원했습니다. 복부 초음파 검사 결과, 방광의 머리 쪽 부위에 2.2 x 2.2 x 1.4 cm 크기의 다층 종괴가 발견되었습니다. 특이하게도, 방광의 머리 쪽 꼭대기 부분이 뭉툭해지고 중앙부가 함몰되어 있었습니다. 바깥쪽의 고에코성 장막층은 함몰된 지점에서 아래쪽으로 종괴의 중심부까지 이어져 있었습니다(그림 17, 18). 컬러 도플러 초음파를 사용하여 종괴 내 혈류가 있음을 확인했습니다. 무에코성 소변이 종괴 바로 아래쪽 방광 내강에서 관찰되었습니다. 초음파 소견을 바탕으로 방광 내번증으로 추정 진단이 내려졌고, 이후 방광 절개술을 통해 확진되었습니다. 내번된 조직을 제거하기 위한 부분 방광 절제술과 동반된 요로감염에 대한 항생제 치료 후 모든 임상 증상이 호전되었습니다.
명확한 원인은 밝혀지지 않았지만, 요로감염으로 인한 배뇨곤란이 복강 내압 증가를 유발하여 부분적인 방광 내번증을 초래했을 가능성이 제기되었습니다. 이 가설은 방광 역전이 다른 종에서 분만 후 가장 흔하게 보고된다는 관찰에 근거합니다.
4) 방광 중복증 (urinary bladder duplication)5
드문 선천성 질환이며, 4개월 된 암컷 아메리칸 컬에서 보고가 있었습니다.
해당 고양이는 만성적이고 간헐적인 항생제 반응과 요실금, 만성신장질환에 대한 추가 검사를 위해 내원했습니다. 복부초음파 검사 결과 양쪽 요관과 신우가 확장되어 있고, 복부하부에 세 개의 공동 구조물이 발견되었습니다. 이 세 구조물은 모두 벽이 얇고, 액체로 채워져 있었습니다. 조직학적으로 평활근과 점막을 포함하고 있어 방광의 중복증(UB duplication)과 일치하는 소견을 나타냈습니다.
참고문헌:
1. Griffin S.: Feline abdominal ultrasonography: what’s normal? what’s abnormal? Journal of feline medicine and surgery 22:847-865, 2020.
2. Kruger JM, Osborne CA, Lulich JP, et al. Inherited and congenital diseases of the feline lower urinary tract. Vet Clin North Am Small Anim Pract 26: 265–279, 1996.
3. Cherbinsky O, Westropp J, Tinga S, et al. Ultrasonographic features of grass awns in the urinary bladder. Vet Radiol Ultrasound 51: 462–465, 2010.
4. Adin CA, Chew DJ, Heng HG, et al. Bladder inversion and secondary hematuria in a 6‑month‑old domestic shorthair cat. J Am Vet Med Assoc 239: 370–373, 2011.
5. Cook AB, Langston CE, Fischetti AJ, et al. Imaging diagnosis – urinary bladder duplication in a cat. Vet Radiol Ultrasound 56: E48–53, 2015.
