새로운 치료법 윤리적으로 사용하기

최유진 수의사

서울대 수의대 수의인문사회학실 박사과정

■ 사례¹⁾

[케이스 1] 수의사 A는 수의정형외과 과장이다. 지금까지 시술한 개의 급성 추간판 탈출증 (Acute Intervertebral Disc Herniation, IVDH) 교정 결과가 일부 만족스럽지 않아 답답함을 느꼈다.

최근 참가한 세미나에서 수술적 치료 이외에 레이저 치료 등 보조 시술(low level laser therapy, electromagnetic fields, oscillating electrical fields 등), 감압 보조 수술(myelotomy 또는 durotomy) 등 새로운 기술들이 수술 결과를 개선한다는 보고가 있음을 알게 되었다(Lewis et al, 2020).

[케이스 2] 수의사 B는 슬개골 탈구 수술을 할 때, 진통제를 포함한 전신 마취제를 투여한 후, 흡입마취를 이용하여 수술을 진행하고 있다.

최근, 마취를 전공하고 있는 대학원생 후배를 통해, 전신마취를 할 때에, 술부 주변 국소마취를 하는 것이 수술 후뿐만 아니라, 수술 중에도 통증을 감소시키며, 저혈압을 일으키는 전신마취제의 양을 줄일 수 있어 마취 안전성을 높인다는 사실을 듣게 되었다.

여유가 된다면 수술 시작 전, 초음파로 대퇴 및 좌골신경을 직접 보면서 국소마취제를 주입하여 뒷다리의 진통을 함께 진행한다면, 노령견에서도 전신마취의 부담을 줄여, 더욱 안전하고 안정적으로 마취 부담을 줄여줄 수 있다고 한다.

최신의 진료 방법들은 통상 더 나은 통찰력과 치료법을 제시하는 것을 목표로 한다. 기존에 사용하던 치료 방법이 불만족스럽거나 불완전한 경우 임상 연구자들과 수의사들은 새로운 치료 기술을 도입하여 개선하고자 노력한다.

앞서 제시된 사례들은 세미나, 학회, 국내외 저널 등을 통해 종종 접할 수 있는 새로운 기술들의 몇 가지 사례들이다. 하루에도 셀 수 없이 다양한 치료법들이 전문 학술지를 통해 공개되고 있으며, 이러한 치료법을 전달하고 전수받기 위하여 수의사들이 자주 찾는 커뮤니티에는 무수히 많은 세미나와 교육 과정들이 제안되고 있다.

이들 중 어느 것을 선택하여 자신의 기술과 접목할 것인지 윤리적으로 고려해야 하는 사항은 없는지 논의하고자 한다.

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■ 새로운 치료법과 관련된 새로운 문제들

새로운 치료법(novel therapy)은 단순히 특정 동물 종의 특정 질환을 치료하기 위해 이전에 전혀 사용된 적이 없는 완전히 새로운 치료법뿐만 아니라, 지금까지 제한적으로 사용되어 자료가 불충분한 것, 이미 광범위하게 사용되고 있는 치료 방법을 수정하거나 재조합 함으로써 임상적 결과를 변화시킬 가능성이 있는 개선된 치료법을 모두 포함한다(Yeates et al., 2013).

새로운 치료법은 이미 임상 현장에서 충분히 사용되고 있어, 그 효과와 부작용에 대한 과학적 증거가 축적되었거나, 합리적인 보통의 수의사 집단에서 광범위하게 인정되는 표준 치료법에 대한 보완책이 된다.²⁾

신약 개발이나, 수술 기법의 개발, 치료 프로토콜의 변경, 약물 용량 변경이나 용도 전환, 이미 한 종에서 사용된 치료법을 다른 종으로 적용하는 것도 새로운 치료법이 될 수 있다.

복잡하고 고도화된 신기술에 한정되는 것이 아니라 중성화 방법이나 중성화 연령 추천, 항문낭 제거술, 피부 봉합 방법, 슬개골 수술법, 외과 장비의 부속 변경과 같이 진료 과정에서 수의사가 자주 경험하게 되는 결정에도 적용된다.

그러나 이런 새로운 치료법을 사용하고자 할 때는 현장에서 바로 적용하기에 안전성과 유효성에 대한 증거가 충분히 축적되지 않았을 가능성에 대해 고려해야 한다.

그렇기 때문에 전문가 집단 내에서 시술 결과에 대한 의견 일치가 어려울 수도 있고, 오히려 논란을 가중시킬 수도 있다.

일부 시술은 기존 방식에 비해 더 침습적일 수도 있으며, 고도로 기술 집약적인 신기술의 경우 수의사의 기술력 공백에 대한 우려도 있다. 또한, 신기술 적용으로 인해 고가의 비용을 보호자가 감당해야 할 수도 있다.

새로운 것이 더 좋을 것이라는 통상적인 대중의 인식으로 인해, 아끼는 동물 가족에게 조금이라도 더 좋은 치료를 받게 하고픈 보호자의 희망으로 인해 합리적인 대안이 있다 하더라도 우선 새로운 것을 선호할 위험도 존재한다.

이러한 연유로 학자들은 최신의 진단 방법과 치료법들이 오히려 수의사들의 의사 결정을 복잡하게 만들고, 각 이해 요소 사이에서 갈등을 더할 가능성도 있다고 본다(Springer et.al., 2019).

즉, 진료상황에서 발생될 수 있는 윤리적 문제는 새롭고 진보된 치료법의 등장으로 인해 더욱 심화될 수 있다.

더불어, 인간 의료와 달리 동물 진료에서는 임상 시험과 적용에 대한 구체적인 규제나 통제가 미흡하기 때문에 새로운 치료법을 사용하는 수의사의 판단과 결정이 매우 중요하다.

그러므로 수의사는 새로이 습득한 기술들을 임상에 적용하는 과정 중에 발생할 수 있는 윤리적 상황에 주의를 기울이고, 상황과 맥락에 따라 비판적으로 생각해야 한다.

이러한 윤리적 상황에 대한 방안을 마련하기 위하여 Yeates(2016)와 영국 소동물수의사회(British Small Animal Veterinary Association)는 새로운 치료법이 동물진료 현장에서 윤리적이고 책임 있게 적용할 수 있도록 동물 실험(animal scientific procedures)과 인의의 임상 실험(clinical trials) 규정을 결합하여 윤리적 원칙을 제시하였다.

동물진료 상황에서 새로운 시술을 수행하고자 할 때 기억하고 되짚어 볼 만한 사항들이 무엇인지, 제시된 항목을 토대로 살펴보도록 하겠다.

가. 명확한 목표

광범위하게 사용되는 기존의 시술들을 두고 새로운 시술을 적용하고자 할 때, 시술의 목표와 위험, 현실적으로 예상되는 결과와 시술 시 기대되는 이점이 잘 설명되어야 한다.

이 경우 무엇보다 가장 중요한 것은 시술의 목표가 수의사나 보호자가 아닌 동물 환자의 이익(beneficence)이 되어야 한다는 것이다. 시술이 동물에게 어느 정도 위험한지 분류되어야 하며, 이를 위해 수의사는 동물의 상태를 파악하고 시술 전후 예상되는 이익과 해악(maleficence)을 비교할 수 있어야 한다.³⁾

예상되는 이익이 해악에 비해 충분히 커서 이 시술이 정당화되는 경우에만 시도해야 하고, 기존 시술의 해악을 넘어서지 않아야 한다. 시술 후 지속적 통증이나 고통이 예상되는 경우, 장단기적으로 예상되는 강도, 기간과 빈도를 파악하고 기존 치료(보존적 치료, 안락사 등을 포함하여)에 비해 추구할 만한 가치가 있는지 비교할 수 있어야 한다.

그러나 과학적 기준 자체가 미비한 경우에는 이런 비교가 쉽지 않다.

또한, 수의학적 개입 결과가 동물의 상태에 무익하거나, 단순히 기계적인 생명 연장의 도구로 사용되어 동물의 삶의 질을 고려하지 않는지에 대한 판단이 필요하다. 그러할 여지가 있다면 기존의 방식을 쓰거나 무의미한 추가 시술이 동물의 고통이 되지 않도록 해야 한다.

더불어 새로운 치료법의 이익이 실제보다 과대평가될 수 있다는 점과 다른 종에서의 성과나 전임상 연구의 고무적인 결과가 실제 임상 상황에서는 다를 수 있음을 인식하고 있어야 한다(King, 2000).

나. 위해의 최소화

새로운 치료법을 살아있는 동물에 적용하기 전 실습을 통해 숙련도를 향상시키는 것이 바람직하다. 그러나, 긴급한 상황에 놓인 동물 환자에게 필요한 것으로 평가된다면 시술하는 것이 적절하다.

하지만 이 경우에도, 동물 환자의 신체적, 정신적 이익이 보장되어야 하며, 그들이 경험할 수 있는 통증이나 고통 등의 위험이 최소화되도록 적절한 진통제와 장비, 케이지 등 시설을 구비해야 한다.

또한, 특정 위험이나 요인들을 사전에 파악하고 치료 도중에 발생할 수 있는 위험 상황에 대한 대비책과 치료 후 발생 가능한 위해를 최소화하기 위한 방안도 마련해야 한다.

다. 자격을 갖춘 자의 수행과 이해상충 여부

적절한 수준의 역량을 갖춘 수의사가 해당 시술을 진행해야 한다.

새로운 기술이기 때문에 수의사의 경험은 부족할 수밖에 없다. 따라서 미숙함이 익숙함이 되기까지 기술적 공백이 존재한다는 사실을 잊어서는 안 된다. 과학적 근거가 있더라도 자신의 실력이 부족하다면 수의사의 진료 행위는 임상 실습이 되어버릴 위험성이 존재한다.

기술적 공백을 극복하며 새로운 기술을 연마하고 자신의 능력과 지식수준을 향상시키는 것은 수의사에게 매우 중요한 일이다. 그러나 새로운 기술을 적용하는 것이 환자가 아니라 자신의 이익을 고려한 결정이 아닌지 지속적으로 성찰해야 한다.

더하여 수의사는 시술 개발자와의 관계, 특허, 명성 등의 이해 상충이 발생할 여지가 있는지 주의해야 한다. 불가피한 경우, 보호자에게 사용 목적과 이해 상충 상황을 투명하게 밝혀야 한다.

라. 보호자로부터의 자발적 동의

수의사는 응급상황이 아닌 모든 치료법에 대해 보호자로부터 사전동의를 구해야 한다.

예상하지 못한 시술 결과에 대해서 보호자에게 알리는 것은 어려울 수 있지만, 보호자가 이해하고 시술에 동의할 수 있도록 시술의 성격과 가치, 의미와 더불어 예상 가능한 위험에 대해 충분한 정보를 제공해야 한다.

새로운 치료법을 제안할 때 수의사의 권위를 바탕으로 보호자에게 강요하거나 금전적인 유인책을 쓰지 않아야 하며 보호자의 자발적인 동의(voluntary consent)를 얻어야 한다.

보호자는 시술 후 동물을 적절하게 돌보고, 시술 후 환자의 상태를 관찰하며 장기적인 시술 결과를 확인하는 역할을 맡기에 수의사와의 협력 관계를 유지해야 한다.

마. 예후 평가하기 및 결과 공개하기

새로운 치료법에 대한 결과 보고는 수의학의 발전을 위해 중요하다. 이 때, 수의사는 자신이 적용한 시술의 이익이 실제에 비해 과도하게 긍정적으로 보이지 않도록 객관적인 평가와 추가적으로 개선되어야 할 사항, 부작용 등 우려사항도 공개해야 한다.

이는 새로운 치료법이 기존 치료법에 비해 지속적으로 사용할 가치가 있는 것인지 동료 수의사들의 판단에 도움을 준다. 무익하거나 유해한 치료법의 부정적인 예후가 공개되지 않는다면, 해당 치료법을 시술받게 되는 동물환자가 위험에 놓일 수 있다.

이런 객관적인 평가는 잠정적 수요자들에게 올바른 정보를 제공하고, 미래의 동물환자에게 도움을 준다는 점에서 의의가 있다(Morton, 1992).

위에서 제시된 다섯 가지 원칙은 수의사가 동물의 건강을 위한 시술들의 필요성을 명확히 판단할 능력이 있어야 함을 전제로 한다. 또한 이 원칙을 지키는 것은 신기술 사용에 제약을 걸고 발전을 저해하기 위함이 아니며 더욱 동물에게 이익이 되는 방법을 찾기 위한 노력의 일환이다.

이러한 과정을 수의사 자신이 행하고 있는 시술에 대한 점검으로 이해해 볼 수도 있다. 수의사 면허를 취득하는 순간부터 은퇴에 이르기까지 수의사는 끊임없이 ‘새로운’ 상황에 놓일 수밖에 없기 때문이다.

수의사는 스스로의 진료 스타일을 구축할 수 있는 직업적 자율성을 보장받는 만큼, 그 자율성을 감당할 능력이 있는지 늘 되돌아보아야 한다.

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글 머리에 소개된 케이스로 돌아가 보자. 제시된 케이스들이 주로 외과적 시술로 구성된 이유는 특히 외과술의 안전성 및 효과 규명이 쉽지 않기 때문이다(Ergina et al, 2009).

새로운 약물의 적용은 임상 시험과 관련된 자료가 일정 이상 축적된 상황에서 상용화되지만, 외과술의 경우 과정의 복잡성과 수의사의 숙련도, 의사결정과정, 선호도와 경험 정도에 따라 결과가 크게 달라질 수 있다.

첫 번째 케이스는 기존 수술 기법에 새로운 의료기기 및 보조 시술 추가, 두 번째는 기존 약물의 투약 용량과 조합 변경이 관건이다.

각 케이스가 의미하는 바는 다를 수 있지만, 논의된 시술들의 유효성과 안전성에 대한 정보, 정확한 시술 방법에 대한 이해가 있을 때에 적용을 고려하는 것이 바람직하다.

침습적인 외과 수술의 경우, 수술 후 동물의 상태를 비롯하여 유효한 시술 부위 구분을 위한 영상 장치, 영상 전문가, 충분한 수술 경험을 갖춘 수의사, 수술 전후 관리를 위한 인력까지 예상해야 한다.

급성 추간판탈출증(acute IVDH)의 예는, 새로 추가해야 하는 의료기기의 안전성과 유효성에 관한 정보를 확보하고, 장비 구축 비용, 보조 시술을 추가적·정기적으로 받기 위해 동물이 병원으로 방문해야 하는 횟수를 예상하여 이로 인해 발생되는 보호자의 부담을 염두해야 한다.

세 번째 케이스에서 마취 용법을 변경할 때는 동물에게 적용할 시술이 무엇인지에 따라 필요한 용법 별 예상되는 전체 마취 시간, 마취에 들어가는 수의사의 노력, 초음파 비용 등에 대한 충분한 정보가 판단을 위해 필요하다.

이런 과정을 통해 기존 시술에 비해 추가적으로 발생되는 부담이나 위해가 시술 결과로 인해 얻게 되는 동물의 이익으로 충분히 정당화된다고 판단될 때 적용해야 한다.

이와 같이 동물에게 명확한 이익이 있을 것으로 수의사가 판단한 경우, 새로운 시술을 적용하기 위해서는 보호자의 ‘자발적’ 동의가 중요하다.

보호자에게 새로운 시술의 장단점들을 충분히 설명하고, 치료에 참여할 의향이 있는지 제안해 볼 수 있다. 이를 위해 자신이 구축한 자료들을 이용하여 최대한 객관적이고 솔직하게 논의를 진행해야 한다.

사용 기술의 목표와 결과, 성공 확률과 부작용을 근거 자료와 함께 보호자에게 제시하고, 예상 비용과 회복 기간 동안 보호자에게 가중될 감정적, 물리적 부담 등을 명확히 함으로써 보호자가 예측 가능한 상황을 조성해 주어야 한다.

또한, 현재의 수의사 자신의 역량에 대해 객관적으로 설명하고, 시술 중에 동물이 실험적 상황에 노출될 수 있음을 보호자에게 솔직하게 알려야 한다.

그럼에도 보호자가 새로운 시술에 참여하기로 결정했다면, 치료를 시작하기 전, 시술 중 발생할 수 있는 위해의 상한선을 정하고, 시술 중 발생하는 상황에 따라 기존 치료로의 회귀하거나 새로운 시술을 종료해야 하는 시점에 대하여 논의하고, 합의된 기준에 따라 사전 동의서를 문서화해야 한다.

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■ 마무리

수의사는 최신의 과학적 지식을 바탕으로 진단과 치료를 해야 하면서도 충분한 과학적 증거에 의해 효능과 안전성이 확립되지 않은 기술을 사용해서는 안 된다(Verstraete· Tannenbaum, 2018).

수의학 기술은 끊임없이 진화하는 연속체이며, 우리 사회가 수의사에게 요구하는 기술의 수준도 점차 높아지고 있다. 그러므로 수의사는 이에 걸맞은 적절한 지식을 유지하고, 진료의 질을 개선하기 위하여 새로운 것을 지속적으로 받아들이는데 게을러지지 않아야 한다.

그러나 새로운 것이 미래의 표준으로 남을지 오히려 그렇지 못한 결과가 될지 그 방향성에 대해서는 정확히 예측하기는 어렵다.

기술을 전달하는 이들과 받아들이는 이들은 이 기술의 직접적 영향을 받는 동물의 이익을 가장 우선으로 해야 한다. 그리고 이런 과정에 참여하기 위해 윤리적 감수성과 비판적 사고, 중요한 가치를 찾아내는 지혜를 갖추도록 훈련해야 한다.

■ 각주

1) 제시된 사례는 출간된 저널과 임상 수의사의 자문을 통해 확인된 내용을 기반으로 글쓴이가 구성하였습니다.

2) 지난 2009년 대한수의사회에서는 동물병원에서 일상적으로 행하는 반려동물 진료행위 30여개 항목을 선정하였고 표준 진료 권고안을 개발한 바 있으며, 2021년부터 새로운 동물진료절차 표준안을 개발 중에 있다.

3) Yeates, (2016)에서는 시술의 위험 정도에 따라 non-recovery/mild/moderate/severe등으로 분류할 것을 제안하였다.

■ 참고문헌

1) Lewis, M. J., Granger, N., Jeffery, N. D., & Canine Spinal Cord Injury Consortium (CANSORT-SCI). (2020). Emerging and adjunctive therapies for spinal cord injury following acute canine intervertebral disc herniation. Frontiers in veterinary science, 7, 579933.

2) Yeates, J., Everitt, S., Innes, J. F., & Day, M. J. (2013). Ethical and evidential considerations on the use of novel therapies in veterinary practice. Journal of Small Animal Practice, 54(3), 119-123.

3) Springer, S., Sandøe, P., Lund, T. B., & Grimm, H. (2019). Patients interests first, but … ”–Austrian veterinarians’ attitudes to moral challenges in modern small animal practice. Animals (Basel), 9(5), 241.

4) Yeates, J. W. (2016). Ethical principles for novel therapies in veterinary practice. Journal of Small Animal Practice, 57(2), 67-73.

5) Morton D. (1992). A fair press for animals. New scientist (1971), 134(1816), 28–30.

6) Ergina, P. L., Cook, J. A., Blazeby, J. M., Boutron, I., Clavien, P. A., Reeves, B. C., & Seiler, C. M. (2009). Challenges in evaluating surgical innovation. The Lancet, 374(9695), 1097-1104.

7) Verstraete, F. J., & Tannenbaum, J. (2018). Ethics in dentistry and oral surgery. In Bsava Manual of Canine and Feline Dentistry and Oral Surgery (pp. 1-5). BSAVA Library.

8) [더 읽을 거리] 최유진. (2023). 사전동의 ‘잘’ 받고 있나요? 대한수의사회지, 59(3). 111-117

<수의 윤리 라운드토론은 대한수의사회, 서울대 수의대 수의인문사회학교실과의 협의에 따라 KVMA 대한수의사회에 게재된 원고를 전재한 코너입니다. 함께 고민하고 싶은 문제가 있다면 아래 QR코드나 바로가기(클릭)로 보내주세요-편집자주>