‘수술 후 안정적이다 갑자기 쇼크 양상’ 개 비외상성 부신출혈 증례 보고

한남심장내과동물병원 김병준 원장이 개에서 정형외과 수술 후 쇼크 양상을 보인 ‘비외상성 부신출혈(nontraumatic adrenal haemorrhage, NTAH) 증례를 학계에 보고했다.

사람은 물론 동물 환자에서도 드물지만, 수술 등으로 인해 촉발된 부신출혈이 급격한 상태 악화를 불러일으킬 수 있다는 점을 시사한다.

김병준 원장은 이 같은 내용의 증례를 국제학술지 ‘Veterinary Medicine and Science’에 7월 25일(토) 발표했다(Presumptive Postoperative Nontraumatic Adrenal Haemorrhage After Orthopaedic Surgery in a Dog, 교신저자 송근호 충남대 교수).

지난 5월 Journal of Veterinary Cardiology(JVC)에 선천성 희귀 심장질환 증례를 발표한 것을 포함해 올해 들어서만 4번째 논문 발표다.

수술 다음 날 갑작스러운 저체온·저혈압·저혈당

변화하는 부신 추적관찰

7년령 2.8kg 중성화 암컷 치와와인 환자는 심한 양측성 내측 슬개골 탈구로 정형외과 수술을 받았다. 수술 당일 마취에서 정상적으로 회복했고, 익일 오전까지도 정상적으로 식사하는 등 안정적인 상태를 보였다.

하지만 그날 오후부터 상태가 갑자기 악화됐다. 체온은 37.2℃까지 떨어졌고 도플러 수축기혈압은 60mmHg, 혈당은 35mg/dL로 감소했다. 포도당 투여로 인한 호전도 일시적인 반응에 그치면서 저혈당이 반복됐다. 결국 추가적인 평가를 위해 한남심장내과동물병원으로 전원됐다.

내원 당시에도 저체온·저혈압·저혈당이 지속됐다. 수술 전과 비교해 빈혈과 혈소판 감소, 저단백혈증·저알부민혈증, CRP 및 D-dimer 상승 등이 확인됐다.

특히 복부초음파에서 부신의 이상소견이 발견됐다. 양측 부신이 두꺼워져 있었고, 부신 실질은 저에코성으로 변화하는 동시에 부신 주변 지방조직에 뚜렷한 고에코 변화가 관찰됐다. 별도의 부신 종괴는 확인되지 않았다.

김병준 원장은 임상 증상과 혈액검사, 영상 소견을 종합해 수술 후 발생한 비외상성 부신출혈을 의심했다.

한 시점의 검사 결과에만 의존하지 않고, 부신의 형태적 변화와 내분비·전해질 지표를 연속적으로 추적했다.

내원 당시에는 양측 부신이 커져 있었고 부신 주변 지방조직에도 뚜렷한 염증성 변화가 관찰됐지만, 추적 초음파검사에서 부신의 크기가 점차 감소하고 주변 조직의 이상 소견도 함께 소실됐다.

내분비 지표도 일시적인 부신기능 저하를 시사했다. 코티솔(Cortisol)은 검출한계 미만까지 감소하고 Na:K ratio도 함께 낮아졌지만, 이후 장기적인 글루코코티코이드 치료 없이 다시 정상화됐다. 이는 지속적인 원발성 부신피질기능저하증보다는 급성 부신 손상에 따른 일시적 부신기능 이상 가능성을 뒷받침했다.

환자는 초기 프레드니솔론(prednisolone), 수액 및 포도당 공급 등 보존적 치료 후 다음 날 저체온·저혈압·저혈당이 해소됐다. 이후 프레드니솔론을 중단한 뒤에도 증상은 재발하지 않았다. 수술 약 6주 후 시점까지 별도의 지속적인 치료 없이 안정적인 상태를 유지했다.

“수술 후 갑작스러운 쇼크 양상, 부신도 살펴봐야”

비외상성 부신출혈은 사람에서도 드물지만 심각한 임상 상태를 유발할 수 있는 질환으로 알려져 있다. 특히 양측 부신이 침범될 경우 임상적으로 의미 있는 부신기능저하가 동반될 수 있다.

수술 역시 사람 의학에서는 부신출혈을 촉발할 수 있는 스트레스 요인의 하나로 보고돼 있지만, 수술 이후 발생한 NTAH에 대한 수의학적 보고는 매우 제한적이다.

이번 연구는 정형외과 수술 뒤 급격하게 전신상태가 악화된 강아지에서 연속적인 부신 초음파 변화와 cortisol·전해질 변화를 함께 추적했다는 점에 의미가 있다.

다만 환자의 수술 전 부신 초음파 영상과 CT 등을 활용한 단면 영상, 백혈구 감별계산이 수행되지 않은 점 등을 이번 증례보고의 한계로 명시했다. 환자 안정화를 위해 프레드니솔론을 투여한 만큼 코티솔 수치 측정의 잠재적 교란을 고려해 임상증상과 Na:K ratio, 부신의 초음파상 변화를 함께 해석했다는 점도 지목했다.

김병준 원장은 “수술 후 갑작스러운 저혈압이나 저체온, 저혈당이 발생하면 출혈이나 감염, 마취 후 합병증, 통증 등 여러 원인을 먼저 생각하게 된다”며 “하지만 특히 반복적인 저혈당과 원인을 설명하기 어려운 쇼크 양상이 있으면서 부신의 급성 영상 변화가 함께 확인된다면 부신출혈과 이에 따른 부신 기능 이상도 감별진단에 포함할 필요가 있다”고 설명했다.

또한 NTAH가 수술 후 통증, 저혈량증, 마취 영향, 감염 및 전신 염증반응 등과 임상적으로 유사하게 나타날 수 있어 실제 임상에서는 놓치기 쉬울 수 있다고 지적했다. 따라서 이와 같은 환자에서는 복부초음파를 통한 부신 평가와 함께 내분비·전해질 지표를 연속적으로 확인하는 것이 실용적인 진단 및 추적 방법이 될 수 있다고 제안했다.

올해만 4편째 제1저자로 논문 발표

올해 김병준 원장이 제1저자로 발표한 논문은 이번이 네 번째다. ▲급성 전신질환과 심장 손상의 연관성 ▲심부전과 중증 신장질환이 병발한 환자에서의 새로운 치료 접근 ▲정밀 심장초음파와 심장CT를 이용한 희귀 선천성 심장기형의 해부학적 규명을 다룬 데 이어 수술 후 중환자에서 발생할 수 있는 드문 부신 합병증으로 연구 범위를 확장했다.

특히 앞서 발표된 논문들은 한남심장내과동물병원에서 직접 진단하고 장기간 추적한 환자의 임상 기록을 기반으로 작성됐다. 희귀 심장질환뿐 아니라 심장-신장 복합질환, 중환자 내과 증례 등에서 얻어진 데이터를 체계적으로 기록해 논문으로 연결하고 있다.

김병준 원장은 “4편이라는 논문 숫자보다 중요하게 생각하는 것은 진료 현장에서 생긴 의문을 그냥 지나치지 않고 기록하고, 객관적인 데이터로 정리해 다시 검토하는 과정”이라며 “개원가에서는 연구에 사용할 수 있는 시간과 인력이 제한적이지만, 반대로 한 환자를 처음 내원했을 때부터 입원치료와 퇴원 후 경과까지 직접 지속적으로 관찰할 수 있다는 장점도 있다”고 말했다.

이어 “임상에서 경험한 한 증례가 단순히 ‘특이했던 환자’로 끝나는 것이 아니라 논문을 통해 다른 수의사들이 참고할 수 있는 자료가 되고, 그 과정에서 다시 제 진료를 돌아볼 수 있다는 점에서 논문을 계속 쓰고 있다”며 “앞으로도 임상 현장의 경험을 국제적인 학술자료로 남기고, 그 내용을 다시 국내 임상가들과 공유하는 선순환 구조를 계속 만들어가고 싶다”고 밝혔다.